Des sujets âgés à risque de dépendance

Patients fragiles et pré-fragiles : mission prévention

Publié le 27/10/2016

La population française vieillit et on estime que les sujets âgés représenteront environ 20 % de la population totale en 2030.

Cette évolution a eu pour conséquence le développement de la médecine gériatrique, dont 95 % des forces accueillent des sujets âgés déjà dépendants, avec des incapacités déjà sévères à un stade souvent irréversible. S’il est indispensable de continuer à prendre en charge ces patients, un nouvel axe de la médecine gériatrique s’affirme, qui concerne les patients à risque de devenir dépendants : les patients fragiles et pré-fragiles.
L’émergence du concept de fragilité résulte de la grande hétérogénéité de la population âgée qui conduit à distinguer trois sous-populations dont les besoins en matière de santé sont différents : (i) les sujets âgés « robustes », en bonne et totale autonomie ; (ii) les sujets âgés « fragiles » présentant des limitations fonctionnelles et une baisse des capacités d’adaptation au stress, mais qui n’entrent pas dans la définition de la dépendance ; (iii) les sujets âgés dépendants pour les activités de base de la vie quotidienne.

Le syndrome de fragilité
Le syndrome de fragilité est diagnostiqué quand trois des cinq facteurs suivants sont présents : perte de poids, épuisement ou fatigabilité, baisse de la force musculaire, vitesse de marche lente et sédentarité. La fragilité est un marqueur de risque de mortalité, de perte d’autonomie, de chutes, d’hospitalisation et d’institutionnalisation.

Évaluation
En termes de prise en charge, le médecin doit dans un premier temps expliquer les buts et les modalités de l’évaluation à la personne « fragile » et recueillir son adhésion. L’évaluation sera complète, explorant différents domaines : optimisation diagnostique et thérapeutique, altération des fonctions supérieures, souffrance psychique et dépression, déficit sensoriel, état bucco-dentaire, état nutritionnel, étude de la mobilité et de l’équilibre, évaluation de l’autonomie, statut économique et social.

Priorités
Ensuite, l’organisation de la prévention établit des priorités entre les problèmes identifiés, selon l’existence de risques pour la santé ou la sécurité de la personne et les possibilités de trouver des solutions. Le patient et son entourage sont partie prenante dans ce processus. La prévention commence par la révision du rapport bénéfice/risque des médicaments, la suppression des prescriptions inappropriées et l’éducation sur la gestion des traitements. Des conseils pratiques sont donnés à la personne et à son entourage pour bouger au quotidien, prévenir la dénutrition et maintenir la force musculaire, l’équilibre et la mobilité.
Si la situation de la personne nécessite une intervention monofactorielle, de simples préconisations avec une date de suivi dans le dossier médical peuvent suffire. Dans le cas où la situation requiert de multiples interventions réalisées par différents acteurs, un partage d’informations et une hiérarchisation, un plan personnalisé de santé doit être élaboré.

Dr. V. R.

Références
Mazuy M et al. Population 2015 ; 70 : 417-86.
Rastogi R et al. Clin Interv Aging 2013 ; 8 : 37-46.
Subra J et al. Cah Année Gérontol 2012 ; 4 : 269-78.
Haute Autorité de santé. Comment prendre en charge les personnes âgées fragiles en ambulatoire ? HAS, janvier 2014 : 1-8.

Ce qu’il faut éviter

– Négliger la dimension sociale de l’évaluation
– Médicaliser inutilement les personnes fragiles
– Se limiter à la réalisation de tests au détriment de la démarche clinique
– Écarter les patients en situation complexe du bénéfice d’une évaluation gériatrique spécialisée
– Chercher à résoudre tous les problèmes en une fois
– Pallier une dénutrition sans en rechercher les causes
– Négliger de prévoir des alertes au médecin traitant pour lui signaler rapidement