Les nouveaux traitements en ligne de mire

L’arsenal thérapeutique du psoriasis comporte des traitements locaux (dermocorticoïdes, analogues de la vitamine D3, rétinoïdes) pour le traitement des formes légères et des traitements systémiques s’adressant aux formes modérées à sévères : photothérapie, rétinoïdes, méthotrexate, ciclosporine et, en cas d’échec, de contre-indication ou d’intolérance à ces traitements, les anti-TNFa et les inhibiteurs d’interleukine.
Ces traitements n’entraînent pas la guérison définitive de l’affection, mais permettent d’obtenir la disparition transitoire, plus ou moins complète des lésions et la stratégie thérapeutique est « rotationnelle » notamment en raison des phénomènes d’échappement.
L’évolution du développement de biothérapies et de petites molécules dans le paysage thérapeutique s’appuie sur une meilleure connaissance des processus physiopathologiques du psoriasis. Ce décryptage permet aujourd’hui l’arrivée de nouvelles thérapeutiques, en particulier une kyrielle d’anticorps monoclonaux et de petites molécules de synthèse ciblant des protéines pro-inflammatoires impliquées dans la genèse de cette dermatose invalidante et stigmatisante.
Sur la base de ces connaissances, des anticorps anti-TNF (étanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab pégol, golimumab), anti-IL-12/IL-23 (ustékinumab, phase de développement précoce pour le guselkumab, tildrakizumab) et anti-IL-17A (sécukinumab, ixékizumab, brodalumab) et des inhibiteurs de la phosphodiestérase E4 (aprémilast), un inhibiteur de JAK1/2 (tofacitinib), sont ou ont été développés.
Après le développement des anti-TNF et des anti-IL-12/IL-23 [ustékinumab  (Stelara)], les anti-IL17 [le sécukinumab (Cosentyx) et l’ixékizumab (Taltz)], administrés par voie sous-cutanée, sont arrivés sur le marché avec pour indication le psoriasis en plaques modéré à sévère, après échec ou contre-indications à deux traitements systémiques antérieurs, parmi lesquels le méthotrexate, l’acitrétine, la ciclosporine et la photothérapie.
Cette nouvelle classe thérapeutique améliore significativement la sévérité de la maladie. Les essais de phase 3 montrent pour l’ixékizumab des taux de réponse impressionnants : près de 90 % de PASI 75, 70 % de PASI 90 et 40 % de PASI 100 à la semaine 12 ; l’ixékizumab est également actif sur le rhumatisme psoriasique. Le sécukinumab a également démontré une efficacité importante et a une triple indication : psoriasis, rhumatisme psoriasique et spondylarthrite ankylosante.
La puissance d’activité des anti-IL17 s’accompagne d’effets secondaires qu’il faut connaître. Le risque infectieux, au niveau respiratoire principalement, impose de vacciner les patients contre la grippe et le pneumocoque. Il existe aussi un risque plus ou moins important d’infections fongiques cutanéo-muqueuses non invasives qui incitent à rester vigilant pour les patients ayant des comorbidités. Plusieurs signaux indiquent que les anti-IL17 peuvent entraîner l’aggravation d’une MICI, ce qui incite à éviter de prescrire ces médicaments aux personnes atteintes de ces maladies. Compte tenu du rôle potentiellement stabilisateur de la plaque d’athérome de l’IL-17, il est justifié de contrôler les facteurs de risque cardiovasculaires chez les patients traités.
Enfin, la survenue de dépressions et d’idées suicidaires sous brodalumab (Siliq) a été signalée. Il vient d’obtenir l’autorisation de mise sur le marché de la FDA et n’est pas encore disponible en France.
Parmi les médicaments par voie orale, l’aprémilast (Otezla) est indiqué dans le psoriasis en plaque modéré à sévère en 2^e intention après échec ou contre-indication aux autres traitements systémiques ; il est également indiqué dans le rhumatisme psoriasique. Des données internationales (études cliniques et données post-commercialisation) semblent indiquer un lien de causalité entre les idées et comportements suicidaires et l’utilisation de l’aprémilast. Bien que peu fréquent (1/1 000 à 1/100), ce risque doit être pris en compte lors de la prescription de cet inhibiteur de PDE4.
La question de la place respective de tous ces traitements actuels et à venir se pose aux cliniciens. L’efficacité, la tolérance et le coût de traitement seront certainement des critères discriminants, mais le choix thérapeutique s’appuie également sur les différentes composantes de la maladie psoriasique, notamment le rhumatisme psoriasique, selon qu’il soit axial ou périphérique, et l’existence de comorbidités.

Les biosimilaires des anti-TNF Le nombre de biosimilaires indiqués dans le traitement du psoriasis va augmenter rapidement en raison de l’expiration des brevets, autorisant un passage des molécules dans le domaine public. Des biosimilaires du Remicade (Remsima, Inflectra et Flixabi) et de l’Enbrel (Benepali) sont déjà commercialisés. En 2016, l’ANSM a modifié les recommandations, avec la possibilité de prescrire les biosimilaires à un patient non naïf pour la molécule, sous réserve qu’il en soit informé, donne son accord, bénéficie d’une surveillance clinique adaptée et que la traçabilité des médicaments soit assurée. C’est ce que l’on appelle l’interchangeabilité, source d’économies de santé importantes.