Hépatite C : l’ascension des généralistes

Les recommandations mises à jour

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Publié le 23/03/2017

La révolution thérapeutique portée par les antiviraux à action directe (AAD) oraux dans l’hépatite C et la perspective d’un accès universel à ces traitements en France ont conduit à une actualisation du Rapport de recommandations sur la prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C (1).

Photo Hépatite C / Recommandations mises à jour
Crédit photo : PHANIE

Ce rapport pointe notamment la place essentielle qui revient aux médecins généralistes dans l’organisation des parcours de soins, notamment pour les personnes les plus vulnérables.

En 2011, 193 000 personnes étaient infectées par le VHC (avec un ARN viral positif). Depuis cette date, un traitement par les inhibiteurs de protéase de première génération a été initié chez 28 000 patients, selon la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés. Un traitement par AAD a été initié chez 11 600 personnes en 2014 et 7 000 au cours du premier semestre 2015 et le nombre de patients restant encore à traiter se situerait entre 150 000 et 160 000.

Le dépistage de l’hépatite C :
un enjeu pour l’éradication de la maladie

En 2014, environ 75 000 patients n’avaient pas encore été dépistés parmi les 150 000 patients restant à traiter. Le rapport recommande qu’un dépistage de l’infection par le VHC soit réalisé dès 2017 chez l’ensemble des adultes n’ayant jamais été dépistés. Cette recommandation repose sur des études ayant montré que le dépistage des adultes en population générale est plus efficace que le dépistage des hommes uniquement et qu’il est coût-efficace.

Les médecins généralistes ont un rôle à jouer dans ce dépistage aux côtés des structures de dépistage de premier recours : centres d’examen de santé, centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), centres de planning familial, centres d’accueil de migrants, centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD...), voire services d’urgence.

Le médecin généraliste dès l’entrée dans le parcours de soins

Le renforcement du dépistage devrait indéniablement conduire à une augmentation des patients à prendre en charge et un premier recours au médecin généraliste jugé « essentiel » dans le parcours de soins. Ainsi, c’est au médecin généraliste que reviendra, en cas de sérologie du VHC positive (présence des anticorps anti-VHC), la prescription de la recherche de l’ARN viral, si cela n’a pas été déjà fait. Selon le résultat deux situations prévalent :

En cas d’ARN viral indétectable, il n’est pas utile d’adresser le patient à un spécialiste. Le médecin généraliste expliquera au patient la signification de la présence des anticorps (contact ancien avec le virus suivi d’une guérison). Une nouvelle recherche de l’ARN du VHC devra être faite six mois plus tard.

En cas d’ARN viral détectable, il adressera le patient à un hépatologue dans le délai le plus court. L’annonce au patient d’un ARN viral détectable doit être accompagnée d’informations sur sa maladie, sur les facteurs de risque de l’infection, des risques de transmission à d’autres personnes et des possibilités thérapeutiques. Cette consultation vise également à aider le patient à informer sa famille proche ou son entourage, notamment sur le risque possible de transmission.

Le médecin généraliste prescrira un bilan sanguin standard (numération formule sanguine, numération des plaquettes), des tests d’exploration biologique du foie, une échographie abdominale, le génotypage du VHC et les sérologies du virus de l’hépatite B (VHB) et du VIH, si elles ne sont pas déjà disponibles. Les médecins généralistes formés à la prise en charge de l’hépatite C peuvent aussi prescrire un test d’évaluation non invasive de la fibrose hépatique afin de diagnostiquer une fibrose sévère ou une cirrhose. En cas de sérologie du VHB négative, une vaccination antivirale B doit être proposée au patient.

Un suivi ambulatoire éclairé du patient

En fonction des patients et du bilan initial, le suivi du traitement peut être assuré par un médecin généraliste formé au traitement des hépatites virales C chroniques. Après l’obtention d’une réponse virologique soutenue, le médecin généraliste et/ou le médecin spécialiste suivront le patient avec une attention particulière portée aux comorbidités, au risque de carcinome hépatocellulaire et au risque de réinfection. Une recherche de l’ARN viral 48 semaines après l’arrêt du traitement permet de contrôler la guérison virologique et de rechercher une réinfection, notamment chez les patients à risque.

De la nécessité d’une formation des médecins généralistes à la prise en charge de l’hépatite C

Reste qu’un médecin généraliste ne suit en moyenne que trois patients infectés par le VHC (sur une file active totale de 800 patients en moyenne), compte tenu de la prévalence relativement faible en population générale de l’hépatite C.

Ces nouvelles recommandations, qui placent les médecins généralistes au cœur du dispositif de parcours de soins, ont tenu à souligner qu’une formation à la prise en charge de l’hépatite C doit leur être offerte dans le cadre du développement professionnel continu, indépendamment du quota de formations qui leur sont proposées.

(1) Prise en charge thérapeutique et suivi de l’ensemble des personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Rapport de recommandations 2016. Sous la direction du Pr Daniel Dhumeaux. Sous l’égide de l’ANRS et du CNS et avec le concours de l’AFEF.