Les Européens à cœur ouvert

Fibrillation auriculaire

Un accent tout particulier est mis sur le dépistage chez les plus de 65 ans (mesure du pouls ou ECG) et pas seulement chez les victimes d’AIT ou d’AVC. La recherche d’une cause sous-jacente doit être systématique (HTA, IC, atteinte valvulaire, diabète, insuffisance rénale, BPCO…). En ce qui concerne la prise en charge de la FA, Barbara Casadei (Royaume-Uni) insiste sur la nécessité d’une implication plus grande des patients et sur la contribution d’une équipe pluridisciplinaire, assurant une prise en charge coordonnée. Enfin, une anticoagulation orale est recommandée chez tous les patients sauf s’ils sont à risque faible ou s’ils présentent une contre-indication.

À ce titre, le Pr Andreas Goette (Allemagne) a présenté les résultats de l’étude ENSURE-AF (2 199 patients inclus par 239 centres répartis dans 19 pays) montrant que, dans des FA non valvulaires, avant cardioversion, l’édoxaban représentait une alternative efficace et sûre au traitement par énoxaparine/warfarine : résultats comparables sur l’indice composite regroupant AVC, embolie systémique, infarctus du myocarde et décès d’origine cardio-vasculaire ; taux équivalent de saignements majeurs ou cliniquement significatifs.

Insuffisance cardiaque

En ce qui concerne l’insuffisance cardiaque (IC), l’étude DANISH (Pr Lars Kober) a apporté une déception, en montrant que, dans l’IC non ischémique, la pose d’un défibrillateur implantable (DI) n’améliore pas la survie, alors même que les recommandations américaines et européennes préconisent cette pratique dans tous les types d’IC avec fonction systolique altérée.

Cet essai multicentrique contrôlé randomisé a inclus quelque 1 100 patients d’un âge moyen de 64 ans (1/4 de femmes) recevant un traitement médicamenteux standard. Au terme d’un suivi moyen de 67,6 mois, la mortalité globale est de 21,6 % chez les patients ayant reçu un DI et de 23,4 % dans le groupe témoin (HR 0,87 ; IC 95 % = 0,6-1,12 ; p = 0,28). Un bénéfice qui n’est donc pas significatif sur le critère principal. Toutefois, le bénéfice du DI est significatif chez les patients de moins de 68 ans (HR 0,64 ; IC 95 % = 0,45-0,90 ; p = 0,001) et/ou sur le risque de mort subite (HR 0,50 ; IC 95 % = 0,31-0,82 ; p = 0,01)… Ce qui montre, note le Pr Kober avec humour, que le « défibrillateur fait ce qu’il sait faire ».

Une étude britannique présentée par Rahul Potluri rappelle que l’un des objectifs de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque est d’éviter au maximum les hospitalisations (13 500 patients suivis pendant 15 ans). En effet, l’étude ACALM révèle que les taux de décès, globalement de 184/1 000 augmentent de façon linéaire avec le nombre de réhospitalisations, passant de 38/1 000 chez ceux qui ont été le moins hospitalisés à 453/1 000 chez ceux l’ayant été le plus. Autrement dit, chaque nouvelle admission augmente de 2 % le risque de décès.

Maladie  coronaire

Dans la maladie coronaire, plusieurs études ont porté sur l’étude des lésions artérielles et des plaques et, en particulier, sur l’apport de la tomographie en cohérence optique (OCT – Optical Coherence Tomography) pour différencier érosion et ruptures de plaques.

Le Pr Ik-Kyung Jang (États-Unis) a rappelé que si 60 % des syndromes coronaires aigus (SCA) sont secondaires à une rupture de plaque, une érosion est en cause dans 25 à 40 % des cas selon les études. L’étude EROSION montre que l’OCT distingue 25,4 % de patients (103 sur 405) présentant une érosion éligible à un traitement antithrombotique, sans nécessiter la pose d’un stent. Les résultats de l’étude plaident en faveur de cette approche, mais doivent être confirmés.

Le Pr Nicolas Meneveau (Besançon) a présenté les résultats de l’étude DOCTORS, menée dans 9 centres français chez 240 patients, montrant que le recours à l’OCT en complément d’une angioplastie classique conduit à modifier la stratégie d’angioplastie dans la moitié des cas et a permis d’améliorer le résultat fonctionnel estimé par la mesure de la réserve coronaire chez ces malades souffrant d’un SCA sans sus-décalage de ST.

Cholestérol : actualisation  des recommandations

À noter, enfin, que l’ESC a actualisé ses recommandations sur la prise en charge des dyslipidémies (Pr Guy de Backer, Belgique). Quatre catégories de niveau de risque sont définies, toujours à l’aide du système SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), mais de façon plus précise, en prenant en compte des paramètres pouvant influencer le risque (niveau socio-économique, sédentarité, obésité).

Chez les patients à très haut risque, l’objectif est un LDL-C < 70 mg/dL ou une réduction d’au moins 50 % quand la valeur initiale est comprise entre 70 et 135 mg/dL. Chez les patients à haut risque, la cible est de 100 mg/dL (ou réduction de 50 % quand la valeur initiale est comprise entre 100 et 200 mg/dL). Enfin, dans la population à risque faible à modéré, la cible est de 115 mg/dL.

La prise en charge repose sur les mesures hygiéno-diététiques en première intention, les statines étant introduites en cas de résultats insuffisants jusqu’à la dose la plus élevée recommandée, ou la posologie permettant d’atteindre l’objectif. Le recours aux inhibiteurs du PCSK9 n’est envisagé que chez les sujets à très haut risque dont le LDL-C reste élevé malgré un traitement associant statine à la dose maximale et ézétimibe (ou en cas d’intolérance aux statines).