Stratégies de traitement

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Publié le 05/02/2018

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Traitement de fond. Actualisées annuellement au plan mondial (GINA), les Recommandations font moduler la prise en charge selon le niveau de contrôle de la maladie, évalué tous les 3 mois par le médecin traitant et au moins une fois par an par un pneumologue, en recherchant la dose minimale efficace de traitement, en prenant en compte les facteurs environnementaux susceptibles d’éviction et en ménageant une large place à l’éducation thérapeutique.

Le traitement est adapté par passage à un palier supérieur (ou inférieur lorsque le contrôle est optimal depuis 3 à 6 mois) dès que le niveau de contrôle de la maladie change.

Les bêta2-mimétiques d’action prolongée s’administrent à raison d’une ou de deux prises quotidiennes selon le médicament. Ils sont présentés sous forme inhalée (formotérol = Asmelor, Atmos, Foradil, Formoair ; salmétérol = Sérévent), à privilégier en raison d’une excellente tolérance, et sous forme orale (bambutérol = Oxéol ; terbutaline = Bricanyl LP).

Les équivalences entre corticoïdes inhalés sont précisées dans les Recommandations : la plus faible dose efficace sera toujours privilégiée.

L’association corticoïde/bêta2-mimétique, synergique, réduit plus efficacement la fréquence des crises qu’une augmentation de la dose du corticoïde. De plus, le bêta-2-mimétique potentialise l’action anti-inflammatoire du corticoïde.

Des anti-asthmatiques complémentaires peuvent être ajoutés à cette association : théophylline LP, bêta2-mimétique à action prolongée per os, tiotropium, corticoïde per os (cure courte), antileucotriène ou anticorps monoclonal.

Le non-contrôle de la maladie invite à répondre à plusieurs questions : le diagnostic d’asthme est-il correct ? L’observance du traitement est-elle satisfaisante ? La technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation est-elle correcte ? Les facteurs aggravants environnementaux sont-ils contrôlés ? Les pathologies associées favorisant l’inflammation bronchique (rhino-sinusite chronique, RGO, obésité, apnée du sommeil, etc.) sont-elles traitées ?

Traitement de la crise d’asthme aigu grave (AAG). Le traitement de l’AAG constitue une urgence médicale nécessitant une hospitalisation. L’administration d’un bêta-2 mimétique de courte durée d’action à forte posologie est réalisée sous forme d’aérosol (salbutamol, terbutaline avec oxygène médical comme vecteur) ou, en cas de résistance, par voie parentérale (SC voire IV à la seringue électrique, sauf antécédents d’arythmie cardiaque).

Un corticoïde est injecté par voie intraveineuse : l’expérience privilégie l’hydrocortisone ou la méthylprednisolone. Le développement de son action requiert entre 6 et 12 heures. L’administration est poursuivie quelle que soit l’évolution de la maladie, avec relais précoce par voie locale (inhalation).

Si besoin, un atropinique (ipratropium) en aérosolthérapie potentialise probablement l’action du bêta-2 mimétique.

L’oxygénothérapie est de règle car le patient est constamment en hypoxémie. Une ventilation mécanique est envisagée en cas de nécessité absolue. Une hydratation s’impose, avec, si besoin, alcalinisation plasmatique.