Médicaments anti-asthmatiques

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Publié le 05/02/2018

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Les médicaments antiasthmatiques sont destinés à lever le spasme bronchique (bêta-2 mimétiques, anticholinergiques, théophylline, Montelukast) ou à réduire la composante inflammatoire (corticoïdes, cromones, anticorps monoclonaux).

Bêta-2 sympathomimétiques. Les bêta-2-mimétiques, des myorelaxants actifs sur les fibres lisses bronchiques, sont les bronchodilatateurs les plus puissants et les plus rapides. Ils dilatent immédiatement les bronches de tout calibre et inhibent la libération de médiateurs pro-inflammatoires.

- Molécules d’action brève. Salbutamol (Airomir, Ventilastin, Ventoline et génériques) et terbutaline (Bricanyl et génériques) assurent une bronchodilatation en quelques minutes persistant pendant 4 à 6 heures. Les spécialités, en solution, suspension ou poudre, constituent le traitement des symptômes d'asthme. Les spécialités indiquées en nébulisation (aérosolthérapie) ou par voie parentérale sont destinées aux formes sévères et à l'asthme aigu grave au cours de la prise en charge médicalisée.

- Molécules d’action prolongée. Disponibles sous forme inhalée ou sous forme orale, elles s'administrent en 1 ou 2 prises par jour selon la spécialité (formotérol = Asmelor, Foradil, Formoair et génériques ; salmétérol = Sérévent). Compte tenu d'une tolérance moins bonne que lorsqu'ils sont administrés par voie inhalée, les bêta-2 mimétiques d'action prolongée administrés per os (bambutérol = Oxéol ; terbutaline = Bricanyl LP) ne sont proposés qu'au patient ne pouvant utiliser une forme inhalée.

Les bêta2-mimétiques inhalés bénéficient d’une bonne tolérance même à long terme. Utilisés par voie systémique, ils peuvent induire des céphalées, un tremblement des extrémités, des crampes musculaires, une tachycardie, une excitation psychique. Hypokaliémie et troubles glycémiques demeurent exceptionnels.

Corticoïdes. Les corticoïdes inhibent la production de nombreux médiateurs pro-inflammatoire. L’administration par inhalation est bien tolérée : les effets iatrogènes restent avant tout locaux (raucité de la voix prévenue par un rinçage soigneux de la bouche après usage, dysphonie, candidose oropharyngée) ; des effets systémiques sont parfois observés, à une dose excédant 1 000 µg/j de béclométasone ou équivalent.

Une aggravation des symptômes peut justifier le recours à une cure orale courte, avec généralement administration sur 5 à 7 jours : elle réduit la durée de l’exacerbation et diminue le risque d’hospitalisation sans exposer à iatrogénie significative tant que la durée du traitement demeure limitée.

Associations fixes bêta2-mimétique + corticoïde. Ces associations inhalées d'action prolongée sont indiquées chez le patient insuffisamment contrôlé par une corticothérapie inhalée à la dose optimale et par la prise d'un bêta-2 mimétique inhalé de courte durée d'action « à la demande » ou chez le patient contrôlé par l'administration d'une corticothérapie inhalée associée à un traitement continu par bêta-2 mimétique de longue durée d'action inhalé (formotérol/béclométasone = Formodual, Innovair ; formotérol/budésonide = Gibiter Easyhaler, Duoresp, Symbicort ; formotérol/fluticasone = Flutiforme ; salmétérol/fluticasone = Sérétide ; vilantérol/fluticasone = Relvar). Selon la HAS, ces associations ne sont à utiliser que dans cette seconde intention et en traitement continu de l'asthme persistant, modéré à sévère.

Certaines de ces associations (formotérol/béclométasone, formotérol/budésonide) ont également une AMM en « si besoin » pour soulager les symptômes de l'asthme (sous forme d’inhalations en sus du traitement de fond) mais cette modalité d’utilisation n'est pas retenue par la HAS dans la stratégie thérapeutique. En réduisant le nombre de bouffées quotidiennes, ces associations peuvent contribuer à améliorer l'observance du traitement.

Notons que l'association fluticasone-vilantérol (Relvar) n’a, selon la HAS, pas de place dans la stratégie thérapeutique : son intérêt n'est pas démontré par rapport à la fluticasone en monothérapie et aucune donnée ne permet de la situer par rapport aux autres associations fixes corticoïde + bêta-2 mimétique d'action prolongée.

Ces médicaments ont une action parasympatholytique (atropinique) bronchodilatatrice, dominant sur les bronches de gros calibre. Moins puissants que les bêta-2 mimétiques, ils leur sont obligatoirement associés.

Le tiotropium (Spiriva) est indiqué comme traitement bronchodilatateur additionnel continu chez le patient traité en continu par une association de corticostéroïde inhalé (≥ 800 µg de budésonide par jour ou équivalent) et de bêta-2 mimétique d’action prolongée, ayant présenté au cours de l'année précédente une ou plusieurs exacerbations sévères. Selon la HAS, il se situe au même plan de la stratégie thérapeutique que la théophylline et les corticoïdes oraux en cure courte, chez un patient ayant une réponse insuffisante à une association corticoïde inhalé + bêta-2 mimétique d'action prolongée, sans exposer aux effets systémiques de la théophylline.

L’ipratropium (Atrovent), ayant une courte durée d’action (demi-vie < 4 heures), est réservé, sous forme nébulisée au traitement des crises d’asthme simples ou, sous forme d’aérosol, à celui des crises d’asthme aigu grave. Malgré sa faible pénétration, des effets anticholinergiques systémiques peuvent s’observer (palpitations, tachycardie, troubles visuels, rétention urinaire, vertiges, troubles gastro-intestinaux).

Théophylline. La théophylline (Dilatrane, Tédralan, Théostat) est un myorelaxant. La posologie est adaptée individuellement. Les effets indésirables transitoires (nausées, troubles digestifs, céphalées, tachycardie) peuvent être confondus avec des signes de surdosage. À dose excessive, des signes neurologiques (convulsions) peuvent être observés.

Le recours à la théophylline impose une surveillance des taux sériques (théophyllinémie) en cas d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance coronaire, d’obésité, d’hyperthyroïdie, d’insuffisance hépatique, d’antécédents comitiaux, de fièvre prolongée (notamment chez le jeune enfant sensible à la toxicité neurologique des bases xanthiques). Ce traitement est tombé en relative désuétude car son index thérapeutique est moins bon que celui des bêta2-mimétiques d’action prolongée.

Montelukast. Les leucotriènes facilitent la migration des éosinophiles, la sécrétion de mucus et induisent une oedématisation de l’endothélium bronchique : les antagonistes des leucotriènes inhibent ces actions et réduisent la bronchoconstriction. Le Montelukast (Singulair et génériques) constitue un traitement additif aussi indiqué dans la prévention de l’asthme d’effort. Bien toléré, il est administré par voie orale, le soir de préférence ; il n’expose qu’à des signes de fatigue, des étourdissements, des troubles bénins du comportement (irritabilité, agitation), des troubles digestifs, neurologiques ou hépatobiliaires bénins.

Le cromoglycate de sodium (Lomudal) inhibe la dégranulation de médiateurs pro-inflammatoires et exerce une action anti-allergique. N’ayant d’indication, sous forme nébulisée, que dans le traitement continu de l’asthme persistant léger ou dans la prévention de l’asthme d’effort, il n’est pas cité dans les Recommandations mais bénéficie d’une bonne tolérance.

Anticorps monoclonaux. L’omalizumab (Xolair) inhibe la cascade de réactions inflammatoires en se fixant sur les IgE. Il est indiqué, en injection SC (dose adaptée au taux d’IgE, administrée selon le cas toutes les 2 ou 4 semaines), dans la prise en charge complémentaire de certaines présentations d’asthme allergique sévère et persistant mal contrôlé. Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont les réactions au point d’injection, la fatigue et céphalées ; une iatrogénie plus sévère est rapportée : tumeurs malignes, réactions anaphylactiques. La prescription est réservée aux pneumologues et pédiatres (prescription initiale hospitalière). Le traitement est réévalué à 4 mois.

Le mépolizumab (Nucala) cible avec une affinité et une spécificité élevées l'interleukine-5 (IL-5), principale cytokine intervenant dans la croissance et la différenciation, le recrutement, l'activation et la durée de vie des éosinophiles : en inhibant la voie de signalisation de l'IL-5, cet anticorps réduit la production et la durée de vie des éosinophiles. Il est indiqué en traitement additionnel dans l'asthme sévère réfractaire à éosinophiles (100 mg/4 semaines en SC). Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont des céphalées, des réactions au site d'injection et des dorsalgies. Dans le cadre des études cliniques, le mépolizumab n'a pas été associé à une majoration du risque d'infections, de réactions systémiques (allergiques ou non) et de cancers. Prescription initiale et renouvellement annuel réservés aux spécialistes en pneumologie.