Troubles de l’érection

Quoi de neuf, Docteur ?

Publié le 26/04/2011

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Après 45 ans, l’insuffisance érectile est un trouble masculin fréquent. Son diagnostic et sa prise en charge nécessitent de considérer autant la dimension psychosociale que médicale. Voilà qui justifie une prise en charge au cas par cas à laquelle le pharmacien peut contribuer.

Sur le sujet sensible des dysérections, le dialogue au comptoir doit éviter les termes trop...
Crédit photo : VOISIN/PHANIE

COMMENÇONS par redéfinir les troubles de l’érection. La dysfonction érectile est définie comme l’impossibilité pour l’homme d’obtenir ou de maintenir une érection de rigidité suffisante pour permettre un rapport sexuel satisfaisant. Cette définition, bien qu’éminemment subjective et spécifique, place le couple au centre de la prise en charge.

Toujours rechercher le trouble psychogène.

Les problèmes sexuels sont très souvent d’origine multifactorielle mais le facteur psychologique est presque toujours présent. Tout problème d’érection modifie le comportement et l’image de la sexualité, provoque une anxiété de performance qui majore le stress et risque d’entraîner le couple dans la spirale de l’échec. Aussi, avant de proposer d’emblée une aide médicalisée, un entretien détaillé avec le patient est indispensable. Il va permettre de rechercher l’origine des troubles (troubles de la libido, de l’érection ou de l’éjaculation), de faire préciser les événements déclenchants. Il est essentiel de savoir dans quel contexte l’homme vit sa sexualité : célibat ou vie en couple, changement de partenaire, longue abstinence sexuelle… Et de connaître ses conditions de vie au-delà de sa sexualité (consommation d’alcool, de tabac, de cannabis, sédentarité) ainsi que les événements pouvant exercer une influence : chômage, mise à la retraite, deuil, divorce… La présence d’éventuels signes de dépression doit être systématiquement recherchée.

Symptômes et premières plaintes.

Après 45 ans, les troubles sexuels sont généralement de type secondaire, c’est-à-dire qu’ils apparaissent dans la vie du sujet après une période d’activité sexuelle satisfaisante. Il est exceptionnel qu’un homme consulte après 45 ans pour des symptômes présents depuis le début de sa vie sexuelle.

Le symptôme le plus fréquemment évoqué est l’insuffisance d’érection, rendant difficiles ou impossibles les rapports avec pénétration mais ne supprimant pas toute sexualité. Le trouble est plus ou moins sévère, occasionnel ou constant.

La présence et la persistance d’érections spontanées nocturnes ou matinales signifient que les mécanismes locaux de l’érection sont conservés et que le problème n’est pas forcément d’origine psychogène.

Les plaintes concernant les troubles du désir sont de plus en plus souvent rapportées après 45 ans, et les problèmes d’éjaculation sont plutôt à type d’éjaculation tardive ou douloureuse ou d’absence d’éjaculation.

Un bilan minimum mais systématique.

Tous âges confondus, deux tiers des manifestations sont fonctionnelles et un tiers a une prédominance organique. Les causes organiques augmentent avec l’âge : diabète, pathologies cardio-vasculaires, adénome de la prostate, atteintes neurologiques, hypoandrogénie, pathologies iatrogènes.

Un bilan comprenant NFS, VS, ionogramme, élimine une pathologie grave. Glycémie et bilan lipidique sont prescrits pour rechercher un diabète de type 2 ou des facteurs de risque cardiovasculaires.

Le dosage de PSA (prostatic specific antigen) est systématique chez un homme de plus de 50 ans.

Un bilan hormonal est demandé uniquement devant des signes d’hypogonadisme.

Des solutions au cas par cas.

Devant un trouble de l’érection récent avec persistance d’une certaine capacité érectile, sans modification du désir ou de l’éjaculation, chez un patient motivé, on prescrit un traitement par les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 (IPDE5) par voie orale. Seule contre-indication, l’association avec les dérivés nitrés (risque d’hypotension majeure) et l’insuffisance cardiaque sévère. Le risque cardiaque est lié à l’activité sexuelle et non au traitement.

En cas d’échec du traitement oral, on peut avoir recours à des traitements locaux : auto-injection intracaverneuse ou intra-urétrale de prostaglandine E1, système type vacuum, pose d’un implant pénien.

Dans les cas complexes avec insuffisance érectile totale, problèmes de couple et troubles de la libido, le traitement nécessite une prise en charge spécialisée (psychologues et sexologues).

Les traitements oraux : mode d’emploi.

Les IPDE-5 facilitent la myorelaxation et l’afflux de sang vers le tissu érectile, ils constituent le traitement de référence en première intention chez la grande majorité des patients.

Trois molécules, le vardénafil (Lévitra), le sildénafil (Viagra) et le tadalafil (Cialis) composent l’arsenal thérapeutique dédié.

Leur mode d’administration est la voie orale (une prise par jour) une demi-heure à une heure avant l’acte sexuel, ou en continu à faible dose. Lévitra dispose d’une présentation orodispersible dosée à 10 mg (le comprimé se dissout sur la langue puis est avalé sans prise de liquide).

L’efficacité de ces traitements nécessite une stimulation sexuelle ou physique au préalable. Il ne faut pas se décourager au premier échec, les résultats s’améliorent après quatre à six essais. L’inefficacité d’une molécule ne peut être affirmée qu’après échec d’au moins huit administrations de la même molécule à dose maximale.

Quant à la durée d’action de ces molécules, elle est d’au moins 4 à 5 heures et jusqu’à 36 heures (Cialis) et il n’y a pas d’urgence à avoir un rapport sexuel juste après la prise.

L’auto-injection intracaverneuse.

L’auto-administration de prostaglandine E1 (alprostadil) a une action vasodilatatrice utilisée pour stimuler l’érection sans stimulation sexuelle. Le traitement est indiqué en seconde intention, sauf exception.

Trois médicaments composent cette classe : Caverject, Caverject Dual et Edex.

Leur administration est réalisée localement, une dizaine de minutes avant le rapport sexuel. L’auto-injection se fait par le patient à son domicile (après maîtrise de la technique avec le médecin), elle s’effectue sur la verge flasque. En pratique, les injections sont limitées à trois par semaine sans dépasser une fois par jour.

Les effets positifs du traitement par injections intracaverneuses sont ressentis dans un délai de deux à dix minutes. Les doses sont réglées par le médecin de sorte que l’érection ne dépasse jamais deux heures à deux heures et demie. La seule complication à prévenir est l’érection prolongée pouvant aller jusqu’au priapisme. Le patient est muni d’un antidote et d’un contact téléphonique 24 heures sur 24 avec le médecin responsable du traitement.

› CHRISTINE NICOLET