Stratégie de traitement

Publié le 18/03/2013

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Le traitement de l’insuffisance cardiaque diffère selon la valeur de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG).

Insuffisance cardiaque systolique (FEVG ‹ 50 %).

Le traitement associe un IEC, un bêtabloquant, un diurétique (thiazidique ou de l’anse). Cette prescription peut être complétée par un antialdostérone ou un ARA2 si l’insuffisance cardiaque est de stade NYHA II, III ou IV et par l’ivabradine (Procoralan) si rythme sinusal ≥ 70 bpm sous posologie maximale tolérée de bêtabloquant (ou en cas de contre-indication à ces derniers) et FEVG ≤ 35 %. L’association IEC + ARA2 + antagoniste de l’aldostérone est contre-indiquée.

- Si IC asymptomatique et FEVG ≥ 35 % sous traitement maximal : ce traitement est poursuivi.

- Si IC asymptomatique et FEVG ‹ 35 % sous traitement maximal : la pose d’un défibrillateur automatique implantable peut être envisagée : elle permet la détection des troubles du rythme ventriculaire et leur traitement immédiat par une stimulation électrique. Ce défibrillateur est implanté sous la peau, dans la région sous-claviculaire.

- Si IC symptomatique avec complexe QRS› 120 ms et FEVG ‹ 35 % sous traitement maximal ou patient en fibrillation atriale : si l’espérance de vie est suffisante, une resynchronisation ventriculaire par implantation d’un stimulateur permettra de corriger l’asynchronisme ventriculaire à l’origine de l’insuffisance cardiaque.

- Si IC symptomatique avec complexe QRS ≤ 120 ms et FEVG ‹ 35 % en rythme sinusal sous traitement maximal : il y a indication à la prescription de digoxine.

L’ivabradine (Procoralan) est indiquée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les bêtabloquants, ou en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants.

Insuffisance cardiaque diastolique (FEVG ≥ 50 %).

La prescription repose alors sur un bêtabloquant ou un inhibiteur calcique à tropisme cardiaque, et/ou un IEC (ou un ARA2). Il est possible d’y associer un diurétique thiazidique ou de l’anse en cas de signes congestifs persistants.