Les principaux médicaments

Publié le 18/03/2013

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IEC et ARA 2.

L’intérêt des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) dans le traitement de l’ICC a été corroboré par des études de morbimortalité ayant constitué un critère majeur d’évaluation de l’efficacité des protocoles thérapeutiques. Ils constituent le fondement du traitement de l’insuffisance cardiaque, en première intention, à tous les stades de la maladie, quels que soient les symptômes et quelle que soit l’étiologie de l’affection.

Le traitement par IEC, initié à faibles doses, s’administre au coucher pour prévenir le risque d’hypotension. Il est prescrit, in fine, à la dose ayant prouvé son efficacité dans les essais cliniques et non sur l’amélioration clinique des symptômes. Créatininémie et kaliémie sont surveillées 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose, puis à 3 mois, puis tous les 6 mois. Éviter l’association aux diurétiques épargneurs de potassium (en début de traitement du moins) et aux AINS.

Certains ARA2 (candésartan, valsartan, losartan) constituent une alternative aux IEC en cas de contre-indication ou d’intolérance comme une toux, et peuvent leur être associé si besoin.

Diurétiques.

Ces médicaments sont associés aux IEC en cas de surcharge hydrique (congestion pulmonaire, œdème périphérique) : ils améliorent significativement la qualité de vie du patient. Les diurétiques de l’anse (furosémide, bumétanide) sont prescrits dans toutes les formes d’insuffisance cardiaque, quelle que soit la fonction rénale, à une posologie strictement adaptée à la clinique : des doses trop élevées sur une durée trop prolongée peuvent être à l’origine d’une déshydratation chez un patient âgé ou lors de l’introduction d’un IEC. Les thiazidiques (hydrochlorothiazide +/- amiloride) sont réservés aux formes modérées d’insuffisance cardiaque ; ils peuvent être associés aux diurétiques de l’anse en cas d’IEC sévère.

Bêtabloquants.

Les preuves obtenues par les bêtabloquants ont justifié la commercialisation de spécialités spécifiquement indiquées dans le traitement de l’insuffisance cardiaque : bisoprolol, carvédilol, métoprolol, nébivolol. Prescrits initialement par un cardiologue ou un interniste, ces médicaments sont recommandés chez les patients dont l’insuffisance cardiaque, stable, est symptomatique, qui présentent une altération de la fraction d’éjection (< 40%) et bénéficient d’un traitement par IEC à dose maximale tolérée : ils améliorent la survie, les symptômes et réduisent les hospitalisations. Le traitement est introduit très prudemment, sur plusieurs semaines.

Antagonistes de l’aldostérone.

L’intérêt des antialdostérones (spironolactone, éplérénone) est démontré depuis les années 1990 : leur introduction dans le traitement de l’insuffisance cardiaque a alors constitué une véritable petite révolution. Ils constituent un rationnel thérapeutique cohérent avec la théorie neurohormonale de l’insuffisance cardiaque et parfois complémentaire de la prescription d’un IEC. Ils sont recommandés chez les patients dont la fraction d’éjection est ‹ 35 %, avec une insuffisance cardiaque sévère (stades NYHA III et IV), en association aux diurétiques et aux IEC, en l’absence d’insuffisance rénale sévère.

Digoxine.

L’unique hétéroside cardiotonique encore commercialisé est indiqué à tous les stades d’une insuffisance cardiaque symptomatique pour ralentir un rythme ventriculaire trop rapide. Elle est associée à un bêtabloquant. En rythme sinusal, chez un patient dont l’insuffisance cardiaque est symptomatique, traitée par IEC, elle réduit les signes cliniques et la fréquence des hospitalisations sans améliorer la survie.