Traitements médicamenteux de la rosacée

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Publié le 06/10/2014

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Il n’existe pas de médicament curatif de la rosacée, mais simplement des produits d’action symptomatique et temporaire. La mise en œuvre d’un traitement au long cours, adapté à la forme et à la sévérité de l’affection, limite l’incidence des signes cliniques, ralentit son évolution et améliore la qualité de vie du patient, mais les récidives sont quasiment de règle dès son arrêt. La prescription peut associer un médicament d’action locale à un médicament systémique ; elle se limite, notamment dans les premiers stades de l’affection, à l’application d’un topique dont le succès tient beaucoup à l’observance du patient.

Le traitement médicamenteux peut être associé à des traitements physiques (laser, lumière pulsée, électrocoagulation) ou à un geste chirurgical (réduction d’un phyma), non évoqués ici. Les produits dermo-cosmétiques, également non évoqués ici, ne traitent pas la rosacée mais ils peuvent cependant se révéler utiles en complément des médicaments ; certaines formulations masquent temporairement des lésions disgracieuses ou stigmatisantes.

Traitements topiques.

Les traitements topiques de la rosacée se présentent sous forme d’émulsion cutanée, de gel ou de crème. Actifs sur la forme papulopustuleuse, plus accessoirement sur la forme vasculaire (brimonidine), ils s’utilisent quotidiennement et au long cours car il s’agit d’une maladie chronique.

Métronidazole. Le métronidazole (Rozex 0,75%, Rosiced 0,75%, Rozacrème crème 0,75%, Rozagel 0,75%, etc.) inhiberait la formation in situ de radicaux libres. Il est fréquemment prescrit dans le traitement de la rosacée papulopustuleuse de sévérité faible à modérée mais reste inefficace sur la dilatation vasculaire (télangiectasies). Décliné en gel (plutôt utilisé chez l’homme ou sur peau grasse), en crème, en émulsion, en mousse (non disponible en France), il s’applique généralement matin et soir, sur la surface atteinte, après la toilette du visage. La zone traitée ne doit pas être exposée au soleil et aux UV : éviter les applications matinales en période ensoleillée.

Acide azélaïque. L’acide azélaïque (Finacea gel 15%) est utilisé dans l’acné et bénéficie aussi d’une indication dans le traitement de la rosacée papulopustuleuse, avec une efficacité comparable à celle du métronidazole. Une seule application quotidienne de gel est aussi efficace que les deux applications préconisées par l’AMM.

Vasoconstricteurs adrénergiques. Les formes vasculaires répondent parfois favorablement à l’application de topiques à base d’oxymétazoline (gel à 0,05% de ce principe actif connu en France comme vasoconstricteur nasal) ou de xylométazoline (0,05%, non commercialisé en France), des agonistes alpha-2-adrénergiques puissamment vasoconstricteurs (formulations magistrales prescrites aux Etats-Unis).

Très sélective de ces récepteurs, la brimonidine est disponible en France sous forme d’un gel (Mirvaso 3mg/g) indiqué dans le traitement symptomatique de l’érythème facial associé à la rosacée : elle réduit l’érythème par vasoconstriction cutanée. Ce gel s’applique une fois par jour, au moment convenant le mieux au patient ; la dose quotidienne maximale recommandée est de 1g, divisée en cinq petites applications (front, menton, nez, deux joues). La durée d’utilisation dépend de la persistance de l’érythème facial.

Sulfacétamide sodique/sulfure. De nombreuses formulations associant sulfacétamide à 10% et un sulfure à 5% sont utilisée depuis plus de cinquante ans aux Etats-Unis et dans d’autres pays sans démonstration de leur efficacité : elles sont réputée potentialiser l’action du métronidazole mais peuvent s’appliquer isolément.

Acaricides. La perméthrine, un insecticide connu pour son usage comme répulsif, est parfois prescrite sous forme topique dans le traitement de la rosacée. L’ivermectine, autre acaricide connu (Stromectol comprimé), formulée en crème titrée à 1%, entre dans le cadre d’un essai clinique. Le peroxyde de benzoyle associé à la clindamycine dans un gel a montré son efficacité dans un essai clinique. Ces produits réduiraient la prolifération du Demodex dans les tissus inflammés.

Rétinoïdes. Les rétinoïdes topiques (trétinoine = Effederm, Kétrel, Locacid ; isotrétinoine = Roaccutane) peuvent être proposés hors AMM dans le traitement de la rosacée, notamment chez l’homme et en cas de peau grasse. Ces produits sont irritants et photosensibilisants : il importe de respecter les précautions d’usage. Les rétinoïdes, même sous forme topique, nécessitent une contraception chez la femme.

Immunomodulateurs. Certains auteurs ont testé avec succès des crèmes à base de pimécrolimus ou de tacrolimus (Protopic, indiqué dans la dermatite atopique) (hors AMM), qui sont d’une efficacité comparable aux topiques à base de métronidazole.

La ciclosporine administrée par voie ophtalmique favorise la production lacrymale et réduit l’inflammation associée à la blépharite dans la forme oculaire (Ikervis gouttes 0,1%, ATU de cohorte dans le traitement de la kératoconjonctivite sèche en cas de kératite sévère ou de lésions cornéennes ne s’améliorant pas malgré les substituts lacrymaux). Il est possible de recourir de façon temporaire à des corticoïdes sous forme ophtalmique, associés à un risque non négligeable de développement d’un glaucome ou d’une cataracte.

Traitements systémiques.

Les traitements oraux, principalement des antibiotiques (doxycycline, métronidazole) peuvent s’associer aux traitements locaux.

Tétracyclines. Les cyclines contribuent, dans le contexte d’une rosacée, à inhiber l’activité des métalloprotéinases pro-inflammatoires, ainsi que l’activité pro-angiogénique des cathélicidines. Elles améliorent les signes cliniques de rosacée (y compris de la forme oculaire) et bénéficient d’un index thérapeutique satisfaisant bien qu’exposant, à la longue, à un risque non négligeable de iatrogénie digestive (déséquilibre de la flore intestinale) pouvant limiter l’observance du traitement, sans parler du risque de sélection de souches résistantes.

La doxycycline est privilégiée en raison d’une meilleure tolérance que la minocycline. Son administration expose à des céphalées, à un risque de photosensibilisation et à des troubles digestifs : veiller à prendre le médicament au cours d’un repas avec un volume suffisant d’eau (risque d’œsophagite). Si, en France, l’AMM mentionne une posologie de 100mg/j pendant 3 mois au minimum (et ce qu’il s’agisse d’une présentation dosée à 100mg ou à 50mg), il n’est cependant pas rare que le médecin réduise de moitié la dose initiale au bout de quelques semaines de traitement, en la ramenant de 100mg/j à 50mg/j.

Il existe d’ailleurs dans divers pays (Suisse, Etats-Unis, etc.) une présentation à 40mg (30mg libération immédiate + 10mg LP) agréée dans le traitement de la rosacée (Oracea, 1 comprimé/jour) : mieux tolérée au plan digestif que le dosage standard, elle est aussi efficace et peut sans problème être prescrite au long cours.

Métronidazole. Le métronidazole peut être prescrit, hors AMM, par voie orale (Flagyl), à la dose de 500mg/j, avec une efficacité analogue à celle de la doxycycline mais une tolérance moins bonne.

Macrolides. L’azithromycine (Zithromax, etc. ; 500mg/j pendant 2 semaines, hors AMM) constitue une alternative lorsqu’une cycline ne peut être administrée.

Acaricides. L’ivermectine (Stromectol, hors AMM) agirait sur la rosacée comme la perméthrine en limitant la prolifération de Demodex dans le tissu cutané.

Rétinoïdes. La trétinoïne est parfois prescrite, hors AMM, par voie orale dans les cas les plus sévères. Elle expose à un risque tératogène.

Vasoconstricteurs. La clonidine (Catapressan, hors AMM) est utilisée dans le traitement de la rosacée vasculaire à faible posologie (1/4 à ¾ de cp/j), sous surveillance médicale, en particulier tensionnelle.

Il faut noter que, seuls, une antibiothérapie systémique prolongée et un traitement par rétinoïde peuvent réduire un phyma : il n’est pas rare dans ce cas d’associer divers médicaments (exemple : cycline + ivermectine + métronidazole topique). Les présentations les plus sévères relèvent d’un traitement par laser au dioxyde de carbone et par chirurgie.