Posologies recommandées chez l’adulte et plans de prise

Les schémas d’insulinothérapie sont très variables et doivent être naturellement adaptés précisément à chaque sujet en s’aidant de l’autosurveillance glycémique.

Le temps de l’action, le pic d’activité maximale et la durée d’action sont globalement et respectivement les suivants pour les différentes catégories d’insuline :

- Ultrarapides : 5 à 10 minutes, une heure et 2 à 3 heures ;

- Rapides : 30 minutes, 1 h 30 à 2 heures et 4 à 6 heures ;

- Semi-lentes NPH : 45 minutes à une heure, 2 à 8 heures et 10 à 16 heures ;

- Analogues lents : 1 à 2 heures et 20 à 24 heures.

À savoir : l’état d’équilibre est atteint en 2 à 4 jours avec les analogues lents.

Rappelons que les insulines doivent toujours être utilisées à température ambiante et injectées strictement par voie sous-cutanée en utilisant une aiguille d’une longueur adaptée à l’épaisseur du tissu sous-cutané (la longueur moyenne est de 8 mm).

Les facteurs intervenant dans la résorption sous-cutanée de l’insuline sont représentés par la profondeur de l’injection, la zone d’injection (la résorption est maximale au niveau de l’abdomen, moyennement rapide au niveau du bras, lente au niveau de la cuisse et très lente au niveau de la fesse), la dose, l’environnement thermique et l’activité musculaire au niveau de la région injectée (plus le muscle « travaille » et plus rapide est la résorption).

Diabète de type 1.

Les objectifs glycémiques recommandés sont 0,7 à 1,20 g/L en préprandial et moins de 1,60 g/L en postprandial (2 heures après le repas) ; et une hémoglobine glyquée entre 7 et 7,5 %. L’idéal est un taux inférieur à 7 % pour un sujet adulte. Pour les enfants, un objectif supérieur est envisageable, en raison du risque de retentissement cérébral des hypoglycémies sévères. Il en est de même chez le vieillard.

Le schéma dit à multi-injections (basal/bolus, anciennement basal/prandial) est le plus utilisé. On le dénomme également « insulinothérapie fonctionnelle ». Il comprend le plus souvent, chaque jour, l’injection d’une insuline lente - toujours à la même heure - et une injection d’une insuline (ou d’un analogue) rapide avant chacun des 3 principaux repas.

Le patient doit régler sa glycémie du réveil en évitant à la fois l’hypoglycémie nocturne et l’hyperglycémie au réveil.

Le patient doit être formé à la triple adaptation des doses : immédiate (basée sur la glycémie du moment, dite instantanée), rétrospective (fonction des résultats glycémiques des 2 à 3 jours précédents : modification de la dose de l’insuline lente administrée le soir, voire celle de l’insuline rapide du matin suivant) et prospective (tenant compte de la quantité de glucides du repas à venir et de l’activité physique prévisible des heures suivantes).

Diabète de Type 2.

Les objectifs sont, en général, des glycémies comprises entre 0,7 et 1,20 g/L avant chaque repas et inférieure à 1,80 après et une hémoglobine glyquée à 6,5 % (en tout cas moins de 7 %). Mais, ceux-ci peuvent être modulés en fonction de l’âge (patient très âgé ou en fin de vie : « insulinothérapie de confort ») ou de l’existence d’autres pathologies sévères.

En l’absence de contre-indications, la prise en charge de l’insulinorequérance débutante consiste dans un traitement combiné antidiabétiques oraux-insuline basale.

Il est recommandé, en première intention l’adjonction à une bithérapie orale d’une injection d’insuline au coucher, une intermédiaire ou un analogue lent. En commençant par une dose de 10 à 12 unités.

L’adaptation de la dose doit être réalisée en tenant compte de la glycémie capillaire du matin à jeun.

En cas de contre-indication aux antidiabétiques oraux, on peut proposer au patient 2 injections quotidiennes d’insuline : intermédiaires, composées (rapide + intermédiaire, type Mixtard 30/70), mélange d’analogues très rapides et intermédiaires (ex : Humalog Mix 50, 20/75 ou Novomix30).

En l’absence d’insuline rapide, on injectera 2 injections à 12 heures d’intervalle (nécessitant 2 glycémies capillaires, matin et soir). En fonction de l’évolution, il sera éventuellement nécessaire de recourir par la suite à un traitement à 3 injections (insuline rapide aux repas de matin et de midi, et un mélange analogues très rapides + intermédiaire au dîner), voire à un schéma basale-bolus, comme dans le diabète de type 1.