Optimiser la prescription gériatrique

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Publié le 07/04/2015

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La prescription gériatrique peut être optimisée en repérant les excès de traitements (overuse), les médicaments inappropriés (misuse) ou l’insuffisance de traitement (underuse). La Haute autorité de santé (HAS) propose sur son site des outils téléchargeables destinés à améliorer la prescription chez le sujet âgé dont, notamment, des indicateurs d’alerte et de maîtrise de la iatrogénie (AMI) induite par les psychotropes, par les AVK et par les médicaments cardiovasculaires (diurétiques, antihypertenseurs).

Personnalisée, adaptée au poids, à l’âge, à l’état cognitif, à l’insuffisance rénale ou hépatique, etc., cette prescription requiert une bonne connaissance de la pharmacologie (ex : médicaments atropiniques « masqués ») et de la cinétique mais aussi de la clinique et de la physiopathologie pour éviter qu’elle reste purement symptomatique (ainsi un antidépresseur est quasiment sans effet sur une dépression associée à une démence neurodégénérative).

Elle est réévaluée à intervalles réguliers, en fonction de l’évolution de la maladie et d’une éventuelle iatrogénie : ceci est important pour les psychotropes mais aussi pour nombre d’autres médicaments de prescription banale, pour lesquels des effets indésirables risquent de survenir lorsque leur administration se prolonge. Ainsi, la prise au long cours d’inhibiteurs de la pompe à proton, peut induire, en réduisant l’acidité gastrique, des douleurs abdominales (modification de la flore gastrique), une anémie (malabsorption de la vitamine B12 et du fer), une ostéoporose (malabsorption du calcium), des pneumopathies, des colites, une néphrite interstitielle.

Il faut toujours s’interroger sur l’utilité d’une ordonnance « chargée », multipliant les probabilités d’interactions et les risques d’effets indésirables et s’interroger sur les alternatives possibles (aromathérapie, phytothérapie, psychothérapie, méditation, techniques de gestion du stress, etc.) Toute redondance est systématiquement éliminée : association d’anti-inflammatoires ou de psychotropes analogues, de médicaments anticholinergiques, etc. sans oublier les redondances éventuelles entre princeps et génériques. Il est donc conseillé de prescrire en dénomination commune : c’est un excellent moyen d’éviter les « doublons » (qui est d’ailleurs obligatoire depuis le 1er janvier dernier : décret n° 2014-1359 du 14 novembre 2014 relatif à l’obligation de certification des logiciels d’aide à la prescription médicale et des logiciels d’aide à la dispensation ; loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament). De même, il faudra éviter les associations fixes commerciales même si elles contribuent à favoriser l’observance en réduisant le nombre de prises, toute forme d’auto-médication et favoriser la constitution d’un dossier médical partagé.