Les traitements

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Publié le 14/04/2020

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Chaque baisse de 1 % d’hémoglobine glyquée entraîne une réduction de 30 % du risque de rétinopathie, néphropathie et neuropathie. Et chaque hausse de 1 %, une majoration de 30 % du risque de baisse de l’acuité visuelle.

Les antidiabétiques utilisables : médicaments augmentant la sensibilité à l’insuline (biguanides : metformine – Glucophage et Stagid ; + les associations), médicaments stimulant la sécrétion d’insuline (sulfamides : glibenclamide - Daonil, glipizide - Glibénèse, gliclazide – Diamicron, glimépiride - Amarel ; glinides : répaglinide - NovoNorm), inhibiteurs des alphaglucosidases (acarbose - Glucor), incrétinomimétiques (inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 ou gliptines : saxagliptine – Onglyza, sitagliptine – Januvia et Xélévia, linagliptine – Trajenta, vildagliptine - Galvus ; analogues du glucagon-like peptideou GLP-1 : exénatide – Bydureon et Byetta, liraglutide – Victoza, + insuline dégludec - Xultophy, dulaglutide – Trulicity, sémaglutide - Ozempic), insulines.

À noter la commercialisation prochaine d’un premier représentant de la classe des stimulants de l’élimination urinaire du glucose (inhibiteurs de SGLT2 ou gliflozines) : la dapagliflozine - Forxiga.

Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2013 préconisent de recourir, sauf contre-indication, à la metformine en première intention, à la dose progressivement atteinte de 2 à 3 g par jour. Elle est indiquée dès que l’hémoglobine glyquée dépasse 6,5 %. La metformine peut induire des amaigrissements importants chez les personnes âgées, en imposant alors l’arrêt. Si l’hémoglobine glyquée demeure au-dessus de 7 %, la HAS recommande une bithérapie metformine + sulfamide.

Par la suite, les schémas proposés sont représentés par des trithérapies : metformine + sulfamide + inhibiteur de DPP4, metformine + sulfamide + inhibiteur d’alpha glucosidase, metformine + sulfamide + analogue du GLP-1, metformine + sulfamide + insuline. La Société francophone du diabète, propose, quant à elle, en deuxième intention, une association metformine + inhibiteur de DPP4, qui n’expose pas à un risque hypoglycémique et les associations metformine + agoniste du GLP-1 de préférence chez le patient obèse ou en prévention cardiovasculaire secondaire (liraglutide).

Enfin, chez un malade amaigri et très hyperglycémique (hémoglobine glyquée au-delà de 10 %) une insulinothérapie pourra être instituée d’emblée.

A cette prise en charge spécifique doit s’ajouter celle des autres facteurs de risque cardiovasculaire et des complications du diabète. Ne pas oublier de recommander vivement à ces patients une vaccination antigrippale annuelle (et de vérifier l’état de la vaccination contre le pneumocoque), d’arrêter un éventuel tabagisme (impératif) car le diabète majore la toxicité du tabac sur le système cardiovasculaire, de bien tenir à jour leur carnet-patient et de porter sur eux une carte de diabétique.