Chez le médecin

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Publié le 14/04/2020

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Le diagnostic établi, la prise en charge initiale est centrée sur trois points essentiels : évoquer le pronostic, préciser la surveillance et organiser le traitement en fixant des objectifs. À la différence des états prédiabétiques, une fois installé, le diabète est irréversible. Néanmoins, une rémission peut être fréquemment obtenue quand la maladie s’accompagne d’une obésité massive, après que le patient a bénéficié tôt d’une chirurgie bariatrique.

Le début de la prise en charge doit être centré sur la recherche des complications déjà présentes au moment du diagnostic. Les principales complications spécifiques (pouvant survenir après 10 à 20 ans de déséquilibre glycémique) affectent tout spécialement certains organes cibles, à savoir l’œil (rétinopathie : la plus fréquente des complications du diabète ; avec un risque de déficience visuelle, voire de cécité), les reins (néphropathie ; risque d’insuffisance rénale), le foie (stéatose non alcoolique), l’appareil cardiovasculaire (coronaropathie, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, artériopathie – notamment des membres inférieurs, accident vasculaire cérébral) et le système nerveux périphérique (neuropathie).

Dès les premières consultations (et les premières délivrances à l’officine), l’importance de l’éducation thérapeutique (hôpital, réseau de soins, maison du diabète) doit être soulignée. Les principaux objectifs sont les suivants :

- Glycémiques : entre 0,70 et 1,20 g/L avant les repas et moins de 1,80 g/L en post-prandial. Avec une hémoglobine glyquée cible de 6,5 % – chez les patients nouvellement diagnostiqués dont l’espérance de vie est supérieure à 15 ans et sans antécédent cardiovasculaire ; 7 % - chez la plupart des patients ; 8 % chez les patients ayant une espérance de vie limitée à moins de 5 ans et au-delà de 75 ans, en cas de comorbidités graves ou de risque d’hypoglycémies sévères ; 9 % chez les personnes âgées malades et dépendantes.

- Lipidiques (LDL-cholestérol) : dépendent du nombre de facteurs de risque et varient entre 1,9 et 1 g/L.

- Et de pression artérielle : inférieure à 130/80 mmHg (à adapter en fonction de l’âge, du risque d’hypotension orthostatique et des traitements associés).

Le traitement de référence du diabète de type 2, celui qui doit être entamé en priorité, est la modification des habitudes de vie, incluant :

- Une perte de poids quand elle est nécessaire : IMC cible inférieure à 25 kg/m² (une perte de 5 % du poids initial excessif étant un objectif minimal), avec un tour de taille inférieur à 94 cm chez l’homme et 80 cm chez la femme. Il faut savoir que les diabétiques ont plus de mal à maigrir.

- Une activité physique régulière : adaptée bien sûr aux possibilités du patient et à son état cardiovasculaire. Tous les moyens sont bons pour réduire la sédentarité. On recommande au minimum de faire 30 minutes de marche par jour. À noter le déploiement actuel des programmes du dispositif PEPS (Prescription d’Exercice Physique pour la Santé).

- Si des résultats suffisants ne sont pas obtenus, un traitement pharmacologique doit être associé. Il peut être institué d’emblée si l’hémoglobine glyquée est supérieure à 9 %. En commençant par une monothérapie. Traitement modifié ensuite en fonction des résultats et de l’évolution à moyen/long terme.

Deux points très importants, dont le patient doit avoir pleinement conscience :

- Le diabète de type 2 est une pathologie foncièrement évolutive, ce qui implique des adaptations régulières du traitement, guidées essentiellement par l’évolution du taux d’hémoglobine glyquée.

- Une femme diabétique enceinte ou ayant un projet de grossesse, doit en avertir sans délai son médecin habituel afin que son traitement soit adapté.