Toxicité pour la lignée leucocytaire : neutropénie

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Publié le 07/05/2018

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La lignée « blanche » requiert la surveillance la plus étroite en cas de chimiothérapie cytotoxique. Une neutropénie (chute du taux des granulocytes = polynucléaires neutrophiles en dessous de 1 700/mm3) constitue en effet la manifestation la plus constante et la plus précoce de son hématotoxicité : elle survient souvent entre le 8e jour et le 14e jour suivant l’administration de la chimiothérapie (ce qui correspond à la demi-vie des éléments libérés par la moelle juste avant que celle-ci ne subisse l’action de la chimiothérapie). Elle favorise les infections bactériennes et, lorsqu'elle est profonde et durable (> 1 semaine), les infections mycosiques. Les déplétions sévères exposent à un risque de sepsis bactérien grave conduisant au choc septicémique.

Le taux des leucocytes est contrôlé avant chaque cure : en cas de réserve jugée insuffisante (< 1 500 éléments/mm3), l’oncologue peut choisir d’adapter les doses de chimiothérapie ou de reporter la cure.

Un myélogramme est rarement nécessaire pour confirmer le diagnostic de neutropénie post-chimiothérapique ambulatoire. Elle est généralement de courte durée (moins de 10 jours) et une prescription anticipée d'une antibiothérapie orale à large spectre est souvent proposée au patient, en cas de fièvre ≥ 38,5 °C (généralement amoxicilline-acide clavulanique + ciprofloxacine). Au-delà de 48 heures de fièvre ou quand s'y ajoutent des signes fonctionnels (respiratoires par exemple), la prise en charge est similaire à celle d’une agranulocytose. L'importance des signes infectieux ou un terrain à risque (antécédents cardiopulmonaires par exemple) peuvent justifier une hospitalisation le temps que la neutropénie se corrige.

Une NFS doit être pratiquée en urgence en cas de fièvre, celle-ci étant définie comme soit une température centrale > 38,3 °C, soit > 38,0 °C à deux reprises avec un intervalle d’au moins une heure, soit par l’existence de frissons. Deux situations méritent d’être distinguées :

- Taux de leucocytes inférieur à la normale avec un taux de granulocytes neutrophiles > 500/mm3. Une antibiothérapie sera instaurée en fonction de la clinique car elle ne doit pas être systématique (l’état fébrile peut s’expliquer par d’autres phénomènes qu’une infection : lyse tumorale, événement thrombotique, activité propre du cancer…). Si elle se justifie en cas de mauvaise tolérance clinique, l’hospitalisation doit cependant être évitée autant que possible car elle expose un patient fragilisé sur le plan immunitaire à des germes hospitaliers plus résistants aux antibiotiques.

- Taux de granulocytes neutrophiles < 500 éléments/mm3 (toxicité de grade 4 ou agranulocytose). La prise en charge de cette neutropénie fébrile peut s’envisager parfois en ambulatoire, dans certaines circonstances spécifiques, mais il convient généralement d'hospitaliser le patient en urgence - un état septique sévère justifiant son transfert en réanimation d’emblée -. L’antibiothérapie est systématique. Le bilan initial reste souvent négatif et l’examen clinique demeure lui aussi souvent pauvre : l’absence de leucocytes ne permet pas d’observer la réaction habituelle des tissus lors d’une agression infectieuse. Le patient sera étroitement surveillé afin de ne pas méconnaître une évolution vers un état de choc septique qui, dans cette situation, peut être rapide. La durée de la neutropénie est habituellement inférieure à 7 jours.