Le traitement de la maladie bipolaire inclut, selon la situation, un traitement curatif de l’accès (maniaque ou dépressif) puis un traitement prophylactique des rechutes, a priori indéfini, généralement associé à une prise en charge psychothérapique et à la participation à un groupe de parole. Certaines situations justifient le recours à l’électroconvulsivothérapie (sismothérapie), non envisagée ici.
Accès dépressifs
En pratique, une monothérapie par un thymorégulateur doit être privilégiée dans un épisode dépressif léger à modéré (lithium, divalproate, lamotrigine mais surtout quétiapine qui bénéficie d’une AMM dans cette indication).
Accès maniaques, hypomaniaques ou mixtes
Le traitement de référence demeure le lithium, actif dans un délai de dix à quinze jours. Son activité est toutefois réduite dans les épisodes mixtes comme chez le sujet à cycles rapides pour lequel le divalproate constitue une réponse thérapeutique pertinente. Les antipsychotiques atypiques sont actifs en quelques heures ou quelques jours, y compris dans les formes accompagnées d’agressivité, d’agitation ou d’une symptomatologie délirante. Les associations entre médicaments antimaniaques sont justifiées en première ligne face à un épisode maniaque sévère (lithium ou divalproate + antipsychotique atypique), ou en cas de résistance à une monothérapie. Il faut prévoir un traitement sur une période de six mois environ, en veillant à prévenir le risque de virage dépressif.
Prophylaxie des rechutes
Le traitement prophylactique est destiné à prévenir la récurrence des épisodes dysthymiques. En pratique, une prophylaxie est généralement instaurée dès le premier épisode maniaque caractérisé ; dans les autres cas (épisode hypomaniaque, épisode dépressif), le bénéfice du traitement est évalué selon les antécédents familiaux et le contexte.
La référence demeure le lithium, plus actif toutefois sur la prévention des accès maniaques que sur celle des accès dépressifs ; un arrêt brutal de la lithiothérapie entraîne une rechute chez 50 % des patients dans les trois mois. Le divalproate constitue une alternative, notamment chez un patient cycleur rapide, lithio-résistant, intolérant au lithium, etc. Il prévient les récidives maniaques et dépressives. La carbamazépine est aussi efficace que le lithium ou le divalproate, mais ses nombreuses interactions peuvent faire problème. La lamotrigine prévient plus les rechutes dépressives que maniaques.
Les antipsychotiques occupent depuis quelques années une place essentielle dans la stratégie de prise en charge du patient bipolaire : l’aripiprazole est indiqué dans la prévention des épisodes maniaques, l’olanzapine prévient les rechutes maniaques et, dans une mesure moindre, les récidives dépressives et la quétiapine est indiquée dans la prévention des rechutes maniaques comme dépressives (ce dernier point constituant l’une de ses originalités).
Accès dépressifs
En pratique, une monothérapie par un thymorégulateur doit être privilégiée dans un épisode dépressif léger à modéré (lithium, divalproate, lamotrigine mais surtout quétiapine qui bénéficie d’une AMM dans cette indication).
Accès maniaques, hypomaniaques ou mixtes
Le traitement de référence demeure le lithium, actif dans un délai de dix à quinze jours. Son activité est toutefois réduite dans les épisodes mixtes comme chez le sujet à cycles rapides pour lequel le divalproate constitue une réponse thérapeutique pertinente. Les antipsychotiques atypiques sont actifs en quelques heures ou quelques jours, y compris dans les formes accompagnées d’agressivité, d’agitation ou d’une symptomatologie délirante. Les associations entre médicaments antimaniaques sont justifiées en première ligne face à un épisode maniaque sévère (lithium ou divalproate + antipsychotique atypique), ou en cas de résistance à une monothérapie. Il faut prévoir un traitement sur une période de six mois environ, en veillant à prévenir le risque de virage dépressif.
Prophylaxie des rechutes
Le traitement prophylactique est destiné à prévenir la récurrence des épisodes dysthymiques. En pratique, une prophylaxie est généralement instaurée dès le premier épisode maniaque caractérisé ; dans les autres cas (épisode hypomaniaque, épisode dépressif), le bénéfice du traitement est évalué selon les antécédents familiaux et le contexte.
La référence demeure le lithium, plus actif toutefois sur la prévention des accès maniaques que sur celle des accès dépressifs ; un arrêt brutal de la lithiothérapie entraîne une rechute chez 50 % des patients dans les trois mois. Le divalproate constitue une alternative, notamment chez un patient cycleur rapide, lithio-résistant, intolérant au lithium, etc. Il prévient les récidives maniaques et dépressives. La carbamazépine est aussi efficace que le lithium ou le divalproate, mais ses nombreuses interactions peuvent faire problème. La lamotrigine prévient plus les rechutes dépressives que maniaques.
Les antipsychotiques occupent depuis quelques années une place essentielle dans la stratégie de prise en charge du patient bipolaire : l’aripiprazole est indiqué dans la prévention des épisodes maniaques, l’olanzapine prévient les rechutes maniaques et, dans une mesure moindre, les récidives dépressives et la quétiapine est indiquée dans la prévention des rechutes maniaques comme dépressives (ce dernier point constituant l’une de ses originalités).
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