Rappel physiopathologique

Par

Publié le 17/11/2014

Article réservé aux abonnés

Le terme méningite désigne toutes les inflammations aiguës, ou chroniques, des méninges cérébrales et médullaires (moelle épinière), ainsi que du liquide céphalorachidien, ceci indépendamment de la cause. Rappelons à ce sujet qu’une méningite peut avoir d’autres origines qu’une infection et être due, par exemple, à un cancer ou à une réaction auto-immune de type sarcoïdose, comme le lupus érythémateux.

Extrême urgence médicale diagnostique et thérapeutique dès leur suspicion, les méningites bactériennes sont des infections potentiellement très graves (mortalité de 30 % pour le pneumocoque et 10 à 15 % pour le méningocoque), grevées d’une importante mortalité et de la possibilité de séquelles.

Rappelons l’existence des méningites d’origine virale, de loin les plus fréquentes (les entérovirus sont souvent en cause, marqués par leur caractère épidémique estival ; très rarement le cytomégalovirus, le virus Epstein-Barr et la varicelle, les oreillons ayant presque disparu du fait de la vaccination), généralement bénignes, sauf chez les patients souffrant d’un déficit immunitaire. À ce sujet, le virus herpès est responsable d’encéphalites et non pas de méningites, au moins chez l’enfant.

Et des méningites fongiques, rares mais très sévères, le principal responsable étant Cryptococcus neoformans, dont le réservoir est représenté par les fientes de pigeons.

Les germes responsables de méningites d’origine bactérienne sont significativement différents selon l’âge.

Chez le nouveau-né et jusqu’à 6 mois, les trois principales espèces en cause sont les streptocoques du groupe B, Escherichia coli et Listeria monocytogenes. Chez le jeune enfant, jusqu’à 5 ans, il s’agit d’Haemophilus influenza, de Neisseria meningitidis (méningocoque) et de Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Après 5 ans, les deux espèces bactériennes le plus souvent identifiées sont Neisseria meningitidis et Streptococcus pneumoniae. La généralisation depuis 1992 de la vaccination infantile contre H. Influenza de type b a abouti à pratiquement éliminer cet agent des méningites.

L’habitat naturel des espèces bactériennes le plus souvent mises en causes est représenté par le rhinopharynx de l’homme. Après une infection locale ORL ou respiratoire (angine, otite, sinusite…), les bactéries peuvent migrer dans le sang (bactériémie, septicémie), et éventuellement franchir la barrière hématoméningée pour infecter le liquide céphalorachidien.

Très fragiles dans le milieu extérieur, les méningocoques se transmettent par contact étroit interhumain (moins de 1 mètre), via des gouttelettes de sécrétions rhino-pharyngées (postillons, rôle du baiser…).

La méningite à méningocoques survient généralement dans la première enfance (maximum d’incidence en dessous de 5 ans) et chez l’adulte jeune (moins de 25 ans). Le taux d’incidence diminue ensuite, pour remonter après 80 ans.

Une porte d’entrée ORL (otite, sinusite), des antécédents de traumatisme crânien, l’absence de rate et l’alcoolisme sont en faveur du pneumocoque.

Des troubles neurologiques précédés par des troubles digestifs doivent faire évoquer Listeria monocytogenes.

Souvent grave, la méningite à Haemophilus influenza a été considérée pendant longtemps comme la plus fréquente chez les enfants de moins de cinq ans. Actuellement, elle a pratiquement disparu depuis le milieu des années quatre-vingt-dix, grâce à la vaccination.

La prise en charge doit être la plus rapide possible et une antibiothérapie immédiatement mise en route. Les facteurs pronostiques des méningites bactériennes sont liés au terrain sur lequel elles surviennent, au germe en cause, et à la gravité du tableau neurologique et général initial.