Constituant l’essentiel du traitement médicamenteux de l’arthrose, ils sont banalement prescrits dès l’apparition de ses premières manifestations cliniques.
Antalgiques
Les antalgiques de niveau I (paracétamol en première intention, 3-4 g/j) sont prescrits dans les douleurs faibles à modérées, particulièrement lorsqu’elles surviennent au décours d’une mobilisation de l’articulation.
Les opioïdes de palier II dont notamment le tramadol potentialisent l’action du paracétamol mais sont délicats à prescrire sur un terrain vulnérable du fait de l’âge (risque d’insuffisance respiratoire, constipation, confusion mentale, etc.). Le néfopam (Acupan et génériques) constitue une alternative (prudence : effets secondaires atropiniques avec risque de tachycardie, palpitations sécheresse buccale, troubles visuels, rétention urinaire, confusion mentale, surtout chez le sujet âgé).
Le recours aux opioïdes de palier III est, a fortiori, délicat sur un terrain fragilisé et notamment chez le senior : de ce fait, les indications de la morphine ou d’un équivalent chez le patient arthrosique demeurent limitées.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les AINS sont efficaces dans l’arthrose débutante ou moyennement évoluée, notamment lorsqu’elle s’accompagne d’une douleur de repos ou d’une douleur nocturne (prise vespérale lorsque la composante maximale de la douleur est nocturne). Leur prescription, notamment sur des périodes prolongées, expose à des effets indésirables souvent préoccupants (ulcérations gastro-intestinales, risque hémorragique, néphrotoxicité) et ils sont contre-indiqués en cas d’antécédents d’ulcère gastro-duodénal et/ou en cas d’insuffisance cardiaque, hépatique et/ou rénale.
La prévalence des ulcérations gastro-intestinales chez les patients recourant à ce type de médicament est d’environ 20 %. L’association à des médicaments protecteurs s’impose chez le sujet à risque comme chez le patient âgé : c’est un champ d’indication électif du misoprostol (Cytotec ou in Artotec, en association au diclofénac).
Les oxicams (piroxicam, méloxicam, ténoxicam), AINS les plus à risque de nécrolyse épidermique toxique ou NET (Stevens-Johnson, Lyell), ne doivent pas être utilisés en première intention dans l'arthrose et ont un rapport efficacité/effets indésirables tenu comme moyen dans cette indication (HAS 2012). Coxibs, diclofénac et acéclofénac n'ont pas de place dans le traitement du patient présentant des facteurs de risque cardiovasculaire (HAS 2015).
Le recours à un traitement topique contre les douleurs arthrosiques superficielles (doigts, genoux) limite la symptomatologie algique sans exposer à un risque iatrogène systémique. Les AINS topiques sont absorbés lentement à travers la peau mais permettent d’obtenir des taux intra-articulaires efficaces, notamment dans la synovie : parmi les nombreuses spécialités, seul le diclofénac bénéficie d’une indication dans le traitement symptomatique de l'arthrose douloureuse du genou.
Diverses spécialités injectables (Feldène, Mobic, Profénid, etc.) réservées au traitement des poussées rhumatismales inflammatoires aiguës n’ont qu’une place limitée dans la prise en charge de l’arthrose.
Glucocorticoïdes
Puissamment anti-inflammatoires, les glucocorticoïdes sont utilisés en infiltration articulaire, dans les poussées arthrosiques aiguës. Leur administration à long terme, même locale, expose à une iatrogénie parfois sévère (infection articulaire, hypocoagulabilité). L’infiltration peut être précédée d’un lavage de cinq à dix minutes, au cours duquel un courant de sérum physiologique réalisé dans l’articulation (genou en général), de façon à en éliminer débris cartilagineux, enzymes, cristaux de sels minéraux, etc. : la pertinence de cette technique est cependant remise en question depuis quelques années.
Antalgiques
Les antalgiques de niveau I (paracétamol en première intention, 3-4 g/j) sont prescrits dans les douleurs faibles à modérées, particulièrement lorsqu’elles surviennent au décours d’une mobilisation de l’articulation.
Les opioïdes de palier II dont notamment le tramadol potentialisent l’action du paracétamol mais sont délicats à prescrire sur un terrain vulnérable du fait de l’âge (risque d’insuffisance respiratoire, constipation, confusion mentale, etc.). Le néfopam (Acupan et génériques) constitue une alternative (prudence : effets secondaires atropiniques avec risque de tachycardie, palpitations sécheresse buccale, troubles visuels, rétention urinaire, confusion mentale, surtout chez le sujet âgé).
Le recours aux opioïdes de palier III est, a fortiori, délicat sur un terrain fragilisé et notamment chez le senior : de ce fait, les indications de la morphine ou d’un équivalent chez le patient arthrosique demeurent limitées.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les AINS sont efficaces dans l’arthrose débutante ou moyennement évoluée, notamment lorsqu’elle s’accompagne d’une douleur de repos ou d’une douleur nocturne (prise vespérale lorsque la composante maximale de la douleur est nocturne). Leur prescription, notamment sur des périodes prolongées, expose à des effets indésirables souvent préoccupants (ulcérations gastro-intestinales, risque hémorragique, néphrotoxicité) et ils sont contre-indiqués en cas d’antécédents d’ulcère gastro-duodénal et/ou en cas d’insuffisance cardiaque, hépatique et/ou rénale.
La prévalence des ulcérations gastro-intestinales chez les patients recourant à ce type de médicament est d’environ 20 %. L’association à des médicaments protecteurs s’impose chez le sujet à risque comme chez le patient âgé : c’est un champ d’indication électif du misoprostol (Cytotec ou in Artotec, en association au diclofénac).
Les oxicams (piroxicam, méloxicam, ténoxicam), AINS les plus à risque de nécrolyse épidermique toxique ou NET (Stevens-Johnson, Lyell), ne doivent pas être utilisés en première intention dans l'arthrose et ont un rapport efficacité/effets indésirables tenu comme moyen dans cette indication (HAS 2012). Coxibs, diclofénac et acéclofénac n'ont pas de place dans le traitement du patient présentant des facteurs de risque cardiovasculaire (HAS 2015).
Le recours à un traitement topique contre les douleurs arthrosiques superficielles (doigts, genoux) limite la symptomatologie algique sans exposer à un risque iatrogène systémique. Les AINS topiques sont absorbés lentement à travers la peau mais permettent d’obtenir des taux intra-articulaires efficaces, notamment dans la synovie : parmi les nombreuses spécialités, seul le diclofénac bénéficie d’une indication dans le traitement symptomatique de l'arthrose douloureuse du genou.
Diverses spécialités injectables (Feldène, Mobic, Profénid, etc.) réservées au traitement des poussées rhumatismales inflammatoires aiguës n’ont qu’une place limitée dans la prise en charge de l’arthrose.
Glucocorticoïdes
Puissamment anti-inflammatoires, les glucocorticoïdes sont utilisés en infiltration articulaire, dans les poussées arthrosiques aiguës. Leur administration à long terme, même locale, expose à une iatrogénie parfois sévère (infection articulaire, hypocoagulabilité). L’infiltration peut être précédée d’un lavage de cinq à dix minutes, au cours duquel un courant de sérum physiologique réalisé dans l’articulation (genou en général), de façon à en éliminer débris cartilagineux, enzymes, cristaux de sels minéraux, etc. : la pertinence de cette technique est cependant remise en question depuis quelques années.
Article précédent
Les mots du client
Article suivant
Rappel épidémiologique
Médicaments de fond
Les mots du client
Médicaments symptomatiques
Rappel épidémiologique
Chez le médecin
Rappel physiopathologique
Prise en charge non médicamenteuse
Viscosupplémentation intra-articulaire
Pharmaco pratique
Accompagner la patiente souffrant d’endométriose
3 questions à…
Françoise Amouroux
Cas de comptoir
Les allergies aux pollens
Pharmaco pratique
Les traitements de la sclérose en plaques