Les traitements topiques

Publié le 12/01/2015

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Le traitement local du psoriasis concerne que des formes peu étendues, non compliquées mais il constitue fréquemment un complément à un traitement systémique. Il ne doit pas être interrompu dès la disparition d’une plaque, mais poursuivi plusieurs semaines après ce blanchiment (risque de rebond). Émollients, kératolytiques, corticoïdes, dérivés de la vitamine D et rétinoïdes (tazarotène) peuvent être utilisés, seuls ou associés entre eux en fonction de la localisation et de l’étendue des lésions. La galénique est adaptée à la localisation et à l’aspect des lésions (lotion, gel ou shampooing sur le cuir chevelu ; pommade sur des lésions hyperkératosiques ; crème sur les lésions peu squameuses ou les plis).

Émollients.

Inefficaces sur l’inflammation, les émollients (type cold-cream ou association glycérol/vaseline/paraffine liquide = Dexeryl) réduisent la sécheresse cutanée et l’état squameux et constituent un complément aux rétinoïdes systémiques et à la photothérapie qui assèchent la peau.

Kératolytiques.

Les médicaments kératolytiques réduisent l’hyperkératose et l’épaisseur des plaques. L’acide salicylique assure le décapage des squames et exerce une forte activité parakératosique. Il s’applique à une concentration de 5 à 10 % (vaseline salicylée 5 à 30 % ; cold-cream salicylé), en évitant tout contact avec l’œil ou une muqueuse). Son usage est prudent chez l’enfant en raison du risque d’intoxication salicylée. L’urée (urée cold-cream 3 % à 30 %) est donc parfois privilégiée.

Réducteurs.

Les goudrons ont une action antiproliférative et kératolytique, faiblement antiseptique et antiprurigineuse. Peu pratiques d’emploi, ils sont de moins en moins utilisés : huile de cade (Caditar) ou dithranol (Anaxéryl, associé à l’ichtyolammonium et à l’acide salicylique).

Corticothérapie locale.

Les dermocorticoïdes, exerçant une activité antiproliférative, anti-inflammatoire, immunosuppressive et antiprurigineuse, constituent une référence dans le traitement du psoriasis. Ils sont très efficaces, y compris sur le cuir chevelu, et bénéficient d’une grande facilité d’application (topiques non irritants, incolores, inodores). La corticothérapie doit cependant rester limitée car elle expose à des conséquences iatrogènes (atrophie cutanée, télangiectasies, troubles de la pigmentation, hypertrichose, etc.), ainsi qu’à des phénomènes de tachyphylaxie (diminution de l’efficacité avec le temps, impliquant des fenêtres d’abstinence thérapeutique) et à un risque d’effet rebond dans le mois suivant l’arrêt du traitement.

Le choix des dermocorticoïdes est lié à la sévérité, au caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, ainsi qu’au risque d’effets secondaires. La puissance est adaptée au site et au stade de la dermatose. La classe I est appliquée sur les coudes, les genoux, les lésions palmoplantaires (éventuellement sous pansement occlusif). Plis et zones pileuses nécessitent un corticoïde moins puissant (classe II ou III). La couche cornée constituant un réservoir, une application quotidienne s’avère suffisante. La décroissance de la posologie (espacement des applications ou changement de classe de dermocorticoïdes) s’envisage après blanchiment des lésions : progressive, elle s’étale sur plusieurs semaines ou mois.

Les présentations galéniques s’utilisent avec discernement, selon le type de lésion : pommade sur les lésions sèches ou squameuses, lotions sur les zones pileuses, crèmes et gels sur les lésions suintantes ou au niveau des plis. Les corticoïdes locaux sont souvent associés à l’acide salicylique et à d’autres types de principes actifs (Diprosalic, Nérisalic, Localone, Kénalcol, etc.). Un emplâtre médicamenteux à base de bêtaméthasone (Bétésil) est adapté au traitement du psoriasis localisé aux endroits difficiles à traiter (genoux, coudes et face antérieure du tibia).

Dérivés de la vitamine D.

Synthétisé au niveau de la peau, le cholécalciférol (vitamine D3) agit après métabolisation hépatique en dérivé 25-OH, puis en dérivé 1-25-diOH (calcitriol). Ces métabolites sont efficaces (moins rapidement que les corticoïdes) en agissant sur la différenciation épidermique et en ralentissant la prolifération kératinocytaire. Le calcipotriol (Daivonex ; associé à la bêtaméthasone : Daivobet, Xamiol), un dérivé de la 1,25-diOH-vitamine D3, bénéficie d’une bonne tolérance (éviter l’application sur les muqueuses), n’entraîne pas de phénomène rebond à l’arrêt du traitement, et offre des rémissions d’environ six semaines. Décliné en crème, pommade ou lotion, il est prescrit à raison de deux applications/jour dans les formes peu étendues, sans excéder 100 g/semaine (risque d’hypercalcémie). Le tacalcitol (Apsor, émulsion ou pommade) s’utilise à raison d’une application quotidienne ; le calcitriol (Silkis pommade) s’applique 2xj (sans dépasser 30 g).

Rétinoïdes locaux.

Dérivés de la vitamine A, les rétinoïdes régularisent le processus de différenciation et de réduire l’hyperprolifération kératinocytaire et d’inhiber l’expression des protéines pro-inflammatoires. Rapidement distribué dans l’épiderme et le derme après application, le tazarotène (Zorac, gel 0,1 % et 0,05 %) est hydrolysé en acide tazaroténique actif. Il est éliminé rapidement (demi-vie cutanée de 18 heures) et ne présente pas de risque d’accumulation cutanée ni de passage systémique significatif. Toutefois, le tazarotène est irritant : il s’applique en quantité progressivement croissante, de façon de plus en plus rapprochée, en surveillant la tolérance. Préféré pour traiter des plaques peu nombreuses ou en traitement d’entretien, il permet d’espérer des rémissions en trois mois environ. Ce produit est contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitante et une contraception efficace doit être mise en œuvre pendant son utilisation.