Les traitements

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Publié le 16/02/2015

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Plan de soin initial.

L’objectif principal est de parvenir au contrôle de la pression artérielle dans les 6 premiers mois. Bien qu’il existe des indications préférentielles, il est difficile de prédire l’efficacité de telle ou telle catégorie de médicaments et les 6 principales classes d’antihypertenseurs (diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, IEC, ARA2, antirénines) sont créditées d’une efficacité similaire, à posologie adéquate.

Pour les HTA de grade 1, et un faible risque cardiovasculaire global, la règle est de commencer par une monothérapie à dose progressivement croissante et à changer de classe si le résultat est insuffisant. En pratique, une bithérapie (de préférence fixe pour faciliter l’observance) s’avère très souvent nécessaire. Dans les grades 2 ou 3, il est préférable de débuter d’emblée par une bithérapie ; le passage à une trithérapie n’est pas exceptionnel.

Les IEC et les ARA2 possèdent un effet néphroprotecteur démontré. Il faut savoir qu’il existe des différences pharmacologiques au sein d’une même classe, ayant des conséquences sur l’efficacité et la tolérance.

Les associations ayant prouvé leur efficacité lors d’essais cliniques contrôlés sont : thiazidique + IEC, thiazidique + ARA2, thiazidique + inhibiteur calcique, bêtabloquants + inhibiteurs calciques, ARA2 + inhibiteur calcique.

Dans tous les cas, il faut s’assurer de la bonne tolérance du traitement et encourager la pratique de l’auto-mesure tensionnelle (3 mesures en position assise, le matin au petit-déjeuner, le soir avant le coucher, 3 jours de suite ; les mesures étant espacées de quelques minutes).

Plan de soin à long terme.

Une hypertension artérielle non contrôlée à 6 mois sous trithérapie doit conduire à demander un avis spécialisé.

En cas d’hypertension contrôlée, une consultation médicale tous les 3 à 6 mois est suffisante, au cours de laquelle sera dépistée une éventuelle mauvaise observance. Ce sera également l’occasion de rappeler les buts du traitement et d’assurer le dépistage et le suivi des comorbidités, notamment chez les diabétiques et les insuffisants rénaux. Enfin, un contrôle biologique annuel est recommandé.

Une tentative de diminution des doses (lente et progressive) et du nombre d’antihypertenseurs administrés est envisageable, après une normalisation des chiffres tensionnels depuis 6 à 12 mois.

Le cas de la personne âgée.

Il est aujourd’hui admis qu’il faut traiter une hypertension artérielle quel que soit l’âge, y compris chez les personnes âgées, car les bénéfices sont clairement établis, notamment au regard de la survenue des accidents vasculaires cérébraux et de la mortalité cardiovasculaire.

Mais chez les plus de 80 ans l’objectif tensionnel sera moins ambitieux que chez des sujets plus jeunes, visant une PAS inférieure à 150 mmHg, afin de minimiser le risque d’hypotension orthostatique.

Il faut tenir compte de l’état clinique général ainsi que des pathologies associées et d’observer des précautions particulières : adapter très progressivement le traitement, ne pas dépasser une trithérapie (dont un thiazidique) après 80 ans, éviter les diurétiques de l’anse, sauf en cas d’insuffisance cardiaque ou rénale, surveiller de très près la fonction rénale, veiller au risque d’hyponatrémie (majoré par les antidépresseurs sérotoninergiques), d’hypokaliémie (surtout en cas de prise de laxatifs) et d’insuffisance rénale (surtout en cas de déshydratation).