Contraception orale combinée

Les contraceptifs oraux combinés (COC) associent un estrogène à un progestatif. Ils inhibent l’ovulation en induisant une rétroaction négative sur la sécrétion hypophysaire de gonadotrophines (la contraception reproduit donc artificiellement l’état de grossesse) mais aussi en interférant avec le transport de l’ovule, le développement endométrial et en modifiant l’épaisseur du mucus du col utérin.

Générations. L’estrogène utilisé est l’éthinylestradiol (EE) à des doses comprises entre 15 µg et 40 µg dans les formes « minidosées » et 50 µg dans celles « normodosées », ou l’estradiol dans des spécialités de 4e génération (Qlaira, Zoély). Le progestatif détermine la génération de la « pilule » combinée :

- Les COC de première génération contiennent 30 à 50 microgrammes d'EE et une forte dose de progestatif : ce type de contraceptif (Triella = noréthistérone 500, 750 puis 1 000 µg et EE 35 µg) n’est plus commercialisé depuis 2016.

- Les COC de 2e génération contiennent comme progestatif du lévonorgestrel ;

- Les COC de 3e génération contiennent du désogestrel, du gestodène ou du norgestimate ;

- Les COC de 4e génération contiennent de la drospirénone, de la chlormadinone, du diénogest ou du nomégestrol.

Les COC de 3e et 4e génération ont une activité antigonadotrope plus puissante (d’où la diminution des doses) et expriment peu de tropisme androgénique. Ces contraceptifs ne sont pas recommandés en première intention (cf. plus bas) : en revanche, ceux contenant du lévonorgestrel et une dose d’EE < 50 µg seront privilégiés (Adepal et génériques, Minidril, Optidril, Optilova, Seasonique, Trinordiol).

Les COC se distinguent aussi selon la diversification des dosages, parfois complexifiée pour mimer un cycle normal et réduire la quantité de stéroïdes administrés :

- COC monophasiques : chaque comprimé contient une quantité fixe d’estrogène et de progestatif ;

- COC biphasiques : chaque comprimé contient une quantité fixe d’estrogène mais celle du progestatif augmente lors de la deuxième partie du cycle ;

- COC triphasiques : la quantité d’estrogène est variable ou fixe, celle de progestatif augmentant tous les sept jours du cycle.

- COC multiphasiques : la pilule Qlaira (4e génération) associe 5 paliers de diénogest et 5 paliers d’estradiol.

La séquence d’administration usuelle est d’un comprimé par jour pendant 21 jours, avec arrêt de 7 jours (hémorragie de privation), puis reprise d’une série de 21 jours (que l’hémorragie soit ou non terminée). Certaines pilules s’administrent en continu (21 J de traitement actif + 7 J de placebo = Jasminelle Continu, Varnoline Continu), ce qui facilite l’observance du traitement.

Efficacité. Les COC sont indiqués chez la femme désireuse de recourir à un moyen de contraception fiable, ayant accouché depuis plus de six semaines et n’allaitant pas. Leur efficacité est analogue avec un indice de Pearl moyen de 0,3.

Iatrogénie. La tolérance générale de la contraception est appréciée entre le troisième et le sixième mois : c’est en effet à cette période que la survenue d’effets indésirables mineurs est la plus fréquente. Les complications parfois observées à l’instauration du traitement (nausées, vomissements, tension mammaire, sensations de jambes lourdes, hirsutisme, irritabilité) sont transitoires. Certains signes suggèrent d’adapter le traitement et de recourir à un type de contraception alternatif ou à une autre formulation estroprogestative : acné, aménorrhée, migraines cataméniales, hypertension artérielle, mastodynie (douleur mammaire uni- ou bilatérale), prise de poids, saignements vaginaux, etc. S’ajoutent à ces complications banales un risque très faible de complications thrombotiques sévères.

Il reste cependant évident que le ratio bénéfice/risque des COC est positif quelle qu’en soit la formulation, à condition de respecter scrupuleusement leurs contre-indications et leurs précautions d’emploi.

Contre-indications. Les contre-indications sont nombreuses : présence ou antécédents de thrombose veineuse (avec ou sans embolie pulmonaire), de thrombose artérielle ou signes évocateurs d’une thrombose, migraine avec aura focale, facteur de survenue de thrombose artérielle (HTA, diabète avec atteintes vasculaires, dyslipoprotéinémie héréditaire), cancer du sein ou de l’endomètre, anomalies hépatiques liées à une maladie hépatocellulaire aiguë ou chronique, etc. Le tabagisme constitue une contre-indication à l’usage d’estroprogestatifs, surtout après 35 ans : il faut en ce cas privilégier la pose d’un dispositif intra-utérin.