L’objectif principal est d’agir sur le principal symptôme, la douleur.La prise en charge doit être personnalisée et s’intégrer dans une réflexion globale tenant compte de l’âge du patient, de l’intensité de la douleur et du handicap, la présence de signes inflammatoires (épanchements) et le degré d’atteinte structurale. Elle doit aussi considérer les comorbidités associées ainsi que les facteurs de risque d’aggravation, tels que l’obésité et les contraintes mécaniques.Les ressources chirurgicales ne seront pas évoquées ici.Par voie générale :Le paracétamol est le traitement de première ligne à visée antalgique.Son choix est le plus souvent justifié par son profil de tolérance favorable. Néanmoins parfois remis en cause. En effet, la prise au long cours de paracétamol s’accompagne d’une augmentation dose-dépendante du risque d’événements cardiovasculaires ainsi que d’effets digestifs. En outre, la prise régulière de paracétamol à dose usuelle peut également s’accompagner d’une élévation des transaminases.Il est donc recommandé de privilégier son emploi par cures, plutôt qu’au long cours.Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie générale sont plus efficaces que le paracétamol, au prix de précautions d’emploi qu’il est essentiel de connaître et respecter.C’est ainsi qu’ils doivent être utilisés à la dose la plus faible possible pendant une durée la plus courte possible.Il est également impératif de tenir compte des comorbidités des patients avant toute initiation : insuffisance rénale, pathologies cardiovasculaires, troubles digestifs. Ainsi que des autres traitements concernant ces comorbidités (aspirine à faible dose, antivitamine K…). Le choix d’un inhibiteur sélectif de la COX-2 (célécoxib - Célébrex, étoricoxib - Arcoxia) est logique chez des patients ayant des antécédents de gastrite ou d’ulcère.Rappelons, pour mémoire, que la prise prolongée d’AINS doit être associée à celle d’un inhibiteur de la pompe à protons. En ne perdant pas de vue que ces produits ne préviennent pas les saignements occultes intestinaux, assez fréquents chez les patients âgés.Par précaution, il est vivement recommandé d’éviter les AINS chez les sujets à risque d’événements cardiovasculaires.Au total, les AINS peuvent être utilisés en première intention (en l’absence de comorbidités cardiovasculaires, rénales ou digestives), éventuellement associés au paracétamol ou à un antalgique de palier 2 en cas d’échec.Les opioïdes faibles sont volontiers utilisés chez les patients en échec des AINS et du paracétamol. Il s’agit du tramadol et de la codéine, souvent prescrit en association avec du paracétamol (Ixprim, Zaldiar, Codoliprane…). Leur efficacité est du même ordre de grandeur que celle des AINS. Attention à leur tolérance, souvent médiocre, notamment chez les sujets âgés : somnolence, nausées/vomissements, majoration du risque de chute (déjà augmenté par les troubles de la marche liés à l’arthrose. Vigilance aussi au regard du risque de surdosage et de dépendance.Les opioïdes forts, quant à eux, n’ont pas de place en principe dans la prise en charge de la douleur chronique arthrosique.L’identification d’une composante neuropathique des douleurs (débattue dans l’arthrose, mais envisagée par certains) peut conduire à utiliser en complément d’un AINS un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (duloxétine) ou un gabapentinoïde (prégabaline), en alternative aux opioïdes.Les antiarthrosiques d’action lente (glucosamine, chondroïtine sulfate-Chondrosulf, Structum, diacerhéine-Art 50, insaponifiables d’avocat et de soja-Piasclédine) exercent des effets au mieux modestes mais méritent d’être testés pendant quelques mois, en privilégiant les produits bénéficiant de la meilleure tolérance (la diacerhéine peut être à l’origine d’effets indésirables rendant son rapport bénéfice risque peu favorable : diarrhées, allergie cutanée, atteintes hépatiques).Ces produits n’empêchent pas la dégradation articulaire.Par voie locale :L’efficacité des AINS locaux est bien démontrée. Cette voie d’administration présente l’avantage de ne pas entraîner, en principe, d’effets indésirables systémiques en raison d’un faible passage dans la circulation générale. Néanmoins, le peu de données disponibles justifie une certaine prudence chez les personnes à risque.La capsaïcine (composant actif du piment) peut être utilisé en formulation topique à faible concentration, sous forme de préparation magistrale. Des effets indésirables sont fréquents, à type de brûlures, le plus souvent légères.Les infiltrations de corticoïdes (non fluorés) sont très utilisées, notamment au niveau du genou, mais pas pour la hanche, lors des poussées congestives ou en cas d’épanchement abondant (néanmoins, elles demeurent efficaces également sur « genoux secs »). Leur nombre ne doit pas dépasser 3 par an et par articulation.Dans certains cas, l’injection est précédée d’un lavage articulaire (arthroclyse) au sérum physiologique, réalisé sous anesthésie locale, ce qui permet d’éliminer des débris cartilagineux, la fibrine et des facteurs inflammatoires irritants pour la membrane synoviale.Il existe un intérêt à faire une rotation avec d’autres traitements injectables, comme les acides hyaluroniques.Des injections d’acide hyaluronique (Hyalgan, Synvisc, Go-on One, Osténil, Replasyn-nouveau, Hymovis-nouveau…), un polysaccharide entrant dans la composition du cartilage et de la synovie, sont pratiquées à un rythme en général d’une par semaine pendant 3 à 5 semaines. Il s’agit du concept de la visco-suppléance, essentiellement mis à profit pour le genou (formes modérées de gonarthrose) : la substance injectée lubrifie le cartilage, absorbe les chocs mécaniques et favorise ainsi une plus grande mobilité.Cela étant, les acides hyaluroniques disponibles se distinguent par leur origine, leur poids moléculaire (les produits de haut poids moléculaire seraient plus efficaces) et le fait qu’ils soient réticulés ou non.Enfin, on peut aussi recourir, en complément, à la phytothérapie (reine-des-prés, saule blanc, frêne, harpagophytum, fraisier, cassis, cochléaire, cresson, raifort, argousier, églantier, groseillier, framboisier…), à l’homéopathie (Bryonia, Actea spicata, Ruta graveolens…) et aux oligo-éléments (or, zinc, sélénium, cuivre, bore).
Les traitements
Publié le 15/03/2022
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Source : lequotidiendupharmacien.fr
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