Les traitements

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Publié le 23/06/2014

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L’objectif du traitement est de freiner ou de stopper l’évolution des lésions, les nouveaux traitements permettant même, dans un pourcentage significatif de cas, d’obtenir une légère amélioration des capacités visuelles.

D’où l’importance d’un dépistage précoce permettant une prise en charge thérapeutique la plus rapide possible.

Il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement médical efficace de la forme atrophique, mais des essais sont en cours qui concernent, notamment, des neuroprotecteurs, des modulateurs du cycle visuel qui réduisent l’activité métabolique de photorécepteurs, des anti-inflammatoires… Mais il n’est pas attendu, dans le meilleur des cas, de mise sur le marché de tels produits avant plusieurs années.

En attendant, on recommande l’arrêt du tabac, une alimentation équilibrée riche en fruits frais, légumes verts, éventuellement complétée par des cures d’antioxydants sous forme de compléments alimentaires. Et, bien entendu, une surveillance régulière, car une forme sèche peut se transformer avec le temps en forme humide.

L’ère du laser.

Avant l’arrivée en 2006 des anti-VEGF-A (le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire de type A est un puissant facteur mitogène et chimiotactique, favorisant également la perméabilité vasculaire des cellules endothéliales), qui inhibent l’angiogénèse et diminuent la perméabilité des néovaisseaux, le traitement de la DMLA néovasculaire reposait sur la photocoagulation laser, mais seulement pour détruire les néovaisseaux développés en dehors du centre de la rétine… Or la néovascularisation se développe le plus souvent d’emblée en position rétro-fovéolaire. Le but était de ralentir la perte inéluctable de l’acuité visuelle.

Un premier progrès est apparu, au début des années 2000, avec le développement de la thérapie photodynamique avec Visudyne, qui consistait à faire précéder l’irradiation laser par la perfusion de vertéporfine, ce qui entraîne la survenue de photothromboses locales des vaisseaux anormaux, tout en respectant, de façon relative, la vascularisation rétinienne normale. Avec ce type de traitement, il était possible de traiter les néovaisseaux rétrofovéolaires (80 % des néovaisseaux) et de diminuer la perte visuelle, mais la proportion de patients regagnant de la vision était très faible, de l’ordre de 6 %.

La révolution des anti-VEGF.

Puis vinrent les injections intravitréennes d’anti-VEGF, qui ont transformé le pronostic.

Tous les médicaments anti-VEGF actuellement utilisés sont fondés sur le même principe : ils se lient avec le VEGF circulant pour empêcher sa fixation au récepteur, inhibant ainsi la cascade d’événements conduisant à la prolifération néovasculaire et à l’augmentation de la perméabilité vasculaire.

Les traitements ayant l’AMM dans cette indication sont le pégaptanib-Macugen (pratiquement abandonné), le ranibizumab-Lucentis et l’aflibercept-Eylea, tout récemment mis à disposition, en novembre 2013. On sait que le bévacizumab-Avastin est administré sans AMM dans la DMLA néovasculaire (rappelons néanmoins qu’il a été utilisé à partir de 2005 avant le ranibizumab dans l’attente qu’une AMM soit accordée à ce dernier, en 2006, le produit étant commercialisé en France en janvier 2007. Il faudra attendre 2011 pour avoir la confirmation de la non-infériorité du bévacizumab par rapport au ranibizumab) ; son efficacité est identique à celle de Lucentis, mais il n’en est peut-être pas de même au regard de tous les effets indésirables. Il est envisagé que ce dernier bénéficie bientôt d’une RTU (Recommandation Temporaire d’Utilisation) à caractère économique.

Rappelons que le ranibizumab est un fragment d’anticorps monoclonal recombinant humanisé se liant aux différentes isoformes du VEGF-A, empêchant sa fixation au récepteur et bloquant ainsi son action, tandis que le bévacizumab est un anticorps entier.

L’aflibercept, quant à lui, est une protéine de fusion recombinante composée des fragments des domaines extracellulaires des récepteurs de type 1 et 2 du VEGF humain, fusionnés au fragment Fc de l’immunoglobuline humaine de type IgG1.

3 injections intravitréennes en 3 mois.

La cure initiale de Lucentis comprend 3 injections intravitréennes, dans l’œil concerné, à 1 mois d’intervalle. Le patient est ensuite suivi mensuellement. De nouvelles injections pouvant être ensuite proposées en cas de récidives. D’autres protocoles comportent des injections préventives à intervalle régulier.

Dans le cas d’Eylea, l’AMM prévoit, à l’instauration du traitement, 1 injection par mois pendant 3 mois consécutifs, suivi d’1 injection tous les 2 mois. Après les 12 premiers mois de traitement, l’intervalle entre 2 injections peut être prolongé en fonction des résultats visuels et anatomiques.