Les traitements

Publié le 31/03/2014

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La différence entre traitement de crise et traitement de fond doit être clairement expliquée.

La tenue d’un calendrier de la migraine où le patient note ses crises et le traitement pris est recommandée.

Les traitements des crises.

Quel que soit le médicament, celui-ci doit être pris le plus tôt possible, quand la céphalée est encore modérée, à la bonne dose et par la bonne voie. En cas de nausées/vomissement on peu recourir à la voie nasale, rectale, voire injectable.

Le paracétamol est très utilisé dans les céphalées en général, y compris migraineuses. Cela étant, ce médicament vient en tête en ce qui concerne les abus médicamenteux induisant des céphalées chroniques quotidiennes et il faut avoir à l’esprit son hépatotoxicité potentielle.

L’aspirine est également efficace, éventuellement associée au métoclopramide (qui ne potentialise pas l’effet antalgique) en cas nausées et de vomissements.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) également, leur efficacité (mais seuls certains ont une indication dans la crise de migraine) semblant identique d’un produit à l’autre. Rappelons à ce sujet que ces médicaments, ainsi que l’aspirine, sont contre-indiqués chez la femme enceinte à partir du 6e mois ainsi que chez les femmes portant un stérilet en raison d’un risque de diminution d’efficacité contraceptive.

Les triptans sont très efficaces (non seulement sur la céphalée, mais aussi sur les symptômes associés digestifs, la phonophobie et la photophobie), avec des différences minimes d’un produit à l’autre. Il existe une grande variabilité interindividuelle, mais rien ne permet de prédire la réponse chez un patient donné. Les triptans ne réduisent pas la durée de l’aura (d’ailleurs aucun autre médicament n’a encore fait la preuve d’un tel effet) et ne sont pas efficaces pour réduire la céphalée quand ils sont pris au moment de l’aura (dans une crise avec aura, mieux vaut prendre un AINS dès le début de l’aura et attendre le début de la céphalée pour prendre un triptan). En raison de leur effet vasoconstricteur, leur sécurité d’emploi doit être essentiellement envisagée en termes de risque coronarien. Leurs contre-indications absolues sont représentées par des antécédents d’infarctus du myocarde, un angor d’effort ou de repos, un accident vasculaire cérébral, une pathologie vasculaire périphérique et une hypertension artérielle non contrôlée. Les contre-indications relatives sont l’association de plusieurs facteurs de risque vasculaires, comme le tabagisme, une hypertension artérielle contrôlée ou des antécédents familiaux vasculaires.

Le traitement de la crise d’algie vasculaire de la face est représenté par une injection sous-cutanée de sumatriptan, avec au maximum deux injections par 24 heures, et, en cas de contre-indication, par l’inhalation d’oxygène au masque.

Le traitement de l’artérite temporale est une corticothérapie courte.

Les traitements de fond.

Les traitements de fond (rarement nécessaires dans les crises avec aura) actuellement recommandés pour la migraine sont représentés par certains bêtabloquants, des antisérotoninergiques, des antagonistes calciques (le vérapamil est utilisé à titre préventif dans l’algie vasculaire de la face) et l’amitriptyline.

On utilise également parfois divers antiépileptiques (valproate, topiramate, gabapentine) et les sels de lithium.

Sans oublier les techniques de relaxation, le biofeedback, les thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress, l’auriculothérapie, l’acupuncture, la stimulation électrique transcutanée, l’oxygénothérapie hyperbare…

Ce qui est nouveau.

Suite à une réévaluation du rapport bénéfice/risque, l’ANSM a décidé en mai 2013 de retirer l’AMM de l’indoramine (Vidora) en raison d’une efficacité considérée aujourd’hui comme « douteuse » et d’un risque d’effets indésirables cardiovasculaires dose-dépendants potentiellement graves, voire mortels.

Une opération similaire a été menée par l’Agence européenne du médicament, ayant conduit, pour les mêmes raisons (peu de données d’efficacité et risque de fibrose), à une suspension en novembre 2013 des AMM de la dihydroergotamine (DHE), dihydroergocristine, dihydroergocryptine et nicergoline.