Le nouveau souffle des traitements du cancer bronchique primitif

Ainsi que l’a rappelé en introduction le Pr Jean Trédaniel (service d’oncologie thoracique, Hôpital Saint-Joseph, Paris), le cancer du poumon est aujourd’hui le 2e cancer en France, avec 49 000 nouveaux cas chaque année et environ 20 % des décès par cancers.

Cette maladie est certes encore majoritairement masculine (66 % des cas), mais les choses sont en train de changer. En effet, alors que son incidence dans le sexe masculin était quasi stable entre 1980 et 2012, celle-ci ne cesse d’augmenter chez les femmes, conséquence décalée de l’augmentation du tabagisme féminin.

Un diagnostic encore trop tardif

L’arrivée du scanner dans les années quatre-vingt a représenté une avancée importante pour le dépistage, l’âge médian au diagnostic étant en 2012 de 66 ans chez l’homme et de 65 ans chez la femme ; les âges médians au décès ressortant respectivement à 68 et 67 ans. Une situation qui pourrait bientôt évoluer en raison des progrès récents dans la prise en charge de ce cancer.

Pour autant, ainsi que l’a rappelé le Pr Trédaniel, il n’existe pas actuellement de dépistage organisé en France et, au moment du diagnostic, seulement 40 % des cancers sont en situation potentiellement curatrice (chirurgie, radiochimiothérapie), 60 % étant d’emblée métastatiques.

Une place prioritaire pour l’histologie et l’analyse moléculaire

L’analyse histologique permet de faire la distinction entre les deux grandes catégories de cancers bronchiques : les cancers non à petites cellules (85 %) et les cancers à petites cellules (15 %). Ainsi que de déterminer, pour les premiers, s’il s’agit d’un adénocarcinome ou d’un cancer épidermoïde. Les données de l’analyse moléculaire sont en effet indispensables au choix de certaines chimiothérapies. Les progrès thérapeutiques les plus importants concernent les cancers non à petites cellules.

Les cas les plus favorables (chirurgie et chimiothérapie) bénéficient, en moyenne, de 55 % de survie à 5 ans (46 % sans chimiothérapie) ; chiffre tombant à 25 % en cas d’adénopathie(s) médiastinale(s). Les cancers localisés au thorax, mais anatomiquement et/ou fonctionnellement inopérables au diagnostic, bénéficient d’une chimiothérapie d’induction voire d’une radiochimiothérapie.

La prise en charge des formes métastatiques diffère selon la présence ou non d’une mutation activatrice : erlotinib, géfitinib ou afatinib en cas de mutation activatrice EGFR, crizotinib en cas de mutation activatrice ALK/ROS1. Une avancée très récente (2015) est représentée par l’administration d’un produit d’immunothérapie (le pembrolizumab, un anticorps anti PD-1) chez certains patients ne présentant pas de mutation activatrice avec des gains de survie significatifs.

En revanche, très peu de progrès sont à noter en ce qui concerne les cancers à petites cellules, bien que des espoirs semblent être récemment apparus. Est-il nécessaire de souligner que dans tous les cas un sevrage tabagique total est indispensable, même chez un patient supposé guéri ?