La femme à risque vasculaire

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Publié le 14/01/2016

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La contraception de la femme à risque vasculaire doit être l’objet d’une attention toute particulière. Les maladies veineuses thromboemboliques profondes constituent le principal effet délétère des combinaisons estroprogestatives.

Trois circonstances cliniques doivent être spécialement prises en compte :

- Une maladie veineuse thromboembolique personnelle, avec ou sans thrombophilie biologique
- Une thrombophilie congénitale ou acquise, sans antécédent de maladie veineuse thromboembolique profonde
- Des antécédents familiaux thromboemboliques veineux, sans histoire personnelle de maladie veineuse thromboembolique profonde

Quel que soit l’âge, l’incidence de la maladie veineuse thromboembolique profonde (y compris les embolies pulmonaires) est rare, de l’ordre de 1 à 3 cas pour 1 000 femmes par an (70 000 cas par an en France de thromboses veineuses profondes des membres inférieurs).

L’évolution exponentielle de cette incidence avec l’âge étant particulièrement évidente chez les utilisatrices de combinaisons estroprogestatives (augmentation d’un facteur de 3 à 6 par rapport aux non-utilisatrices) impose d’adapter les méthodes contraceptives après 35 – 40 ans. Ce fait est expliqué par une modification des synthèses hépatiques des protéines de la coagulation entraînant un déséquilibre de l’hémostase.

Néanmoins, il faut savoir qu’il existe un « effet starter », le risque étant nettement plus important la première année d’utilisation, pour diminuer les années suivantes, tout en restant toujours significativement plus élevé que chez les non-utilisatrices.

La contraception progestative (ainsi d’ailleurs que les dispositifs intra-utérins au cuivre) constitue une bonne alternative pour les femmes ayant une, ou plusieurs contre-indications aux estroprogestatifs (tous les estroprogestatifs sont contre-indiqués, quelle que soit leur voie d’administration et le type d’estrogène en cas d’antécédent personnel de maladie veineuse thromboembolique profonde) : aucune augmentation significative du risque de thrombose veineuse n’a été rapportée que ce soit pour la voie orale, intramusculaire ou utérine. En revanche, l’acétate de médroxyprogestérone par voie intramusculaire multiplie par 3 le risque de thrombose veineuse.

En cas de risque artériel avéré (antécédents personnels d’accidents ischémiques), les contraceptions mécaniques doivent être proposées en première intention ; néanmoins pour l’Organisation Mondiale de la Santé cela ne justifie pas une contre-indication absolue aux contraceptions microprogestatives.

De ce point de vue, l’âge représente le principal facteur de risque d’accidents artériels sous estroprogestatifs 40 ans est souvent considéré comme la limite supérieure raisonnable de prescription d’un estroprogestatif ; seuil abaissé à 35 ans en cas de coexistence d’un autre facteur de risque, comme le tabagisme. Les progestatifs peuvent être alors utilisés, qu’ils soient micro ou macrodosés.

D’autre part, les dispositifs intra-utérins présentent un grand intérêt à cet âge. Une autre possibilité résidant dans la contraception définitive. Le risque d’infarctus du myocarde est multiplié par un facteur de 2 à 5 en cas de diabète. Si la contraception estroprogestative n’est pas contre-indiquée chez les diabétiques, celle-ci dépend du type de diabète, de sa durée d’évolution, de l’âge de la patiente et des éventuelles complications dégénératives.

Dans un autre ordre d’idée, la contraception estroprogestative en cas de dyslipidémie est réservée aux femmes dont la triglycéridémie est inférieure à 2 g/litre et un LDL-cholestérol en dessous de 2 g par litre. Toute pression artérielle anormale (supérieure à 90/140 mmHg) contre-indique une contraception estroprogestative (même correctement traitée, une HTA impose une grande vigilance et doit faire préférer une contraception sans estrogène).

Si l’obésité isolée ne représente pas une contre-indication à la contraception estroprogestative (mais un IMC supérieur à 30 kg/m² représente une précaution d’emploi), il est conseillé de remplacer l’implant progestatif tous les 2 ans au lieu de 3. Attention au risque de malabsorption digestive en cas de chirurgie de l’obésité.

Le tabac est un facteur de risque majeur : son association à la contraception estroprogestative multiplie par 25 le risque d’infarctus du myocarde et par 70 si la patiente est hypertendue. Un tabagisme important (plus de 20 cigarettes par jour) est une contre-indication relative à la contraception estroprogestative en l’absence d’un autre risque de facteur de risque vasculaire ; cela avant 35 ans, car après cet âge, il devient une contre-indication absolue.

Enfin, si une contraception estroprogestative peut être utilisée chez une femme migraineuse, cela suppose d’observer certaines précautions : identification et évaluation des autres facteurs de risque vasculaire (HTA, tabagisme, dyslipidémie, surpoids, âge supérieur à 35 ans, antécédent familial, et recherche d’une aura ; en effet une aura contre-indique une contraception estroprogestative au profit d’une contraception uniquement progestative.