Contraception orale combinée

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Publié le 15/06/2015

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Les contraceptifs oraux combinés (COC) associent un estrogène à un progestatif. Ils inhibent l’ovulation en induisant une rétroaction négative sur la sécrétion hypophysaire de gonadotrophines (la contraception reproduit donc artificiellement l’état de grossesse) mais aussi en interférant avec le transport de l’ovule, le développement endométrial et en modifiant l’épaisseur du mucus du col utérin.

Diverses générations.

L’estrogène utilisé étant l’éthinylestradiol (EE), c’est le progestatif qui détermine la génération de la « pilule » combinée :

- Les COC de première génération contiennent 30 à 50 microgrammes d’EE et une forte dose de progestatif : ce type de contraceptif n’existe quasiment plus (Triella : noréthistérone 500, 750 puis 1 000 µg et EE 35 µg).

- Les COC de 2e génération contiennent comme progestatif du lévonorgestrel ou du norgestrel ;

- Les COC de 3e génération contiennent du désogestrel, du gestodène ou du norgestimate ;

- Les COC de 4e génération contiennent de la drospirénone, de la chlormadinone, du diénogest ou du nomégestrol.

Les COC de 3e et 4e génération ont une activité antigonadotrope plus puissante (d’où la diminution des doses) et expriment peu de tropisme androgénique.

Divers dosages.

Il est classique de distinguer également les COC selon la diversification des dosages, complexifiée chez certains pour mieux mimer un cycle normal et permettre de réduire la quantité de stéroïdes administrés :

- COC monophasiques : chaque comprimé contient une quantité fixe d’estrogène et de progestatif ;

- COC biphasiques : chaque comprimé contient une quantité fixe d’estrogène mais celle du progestatif augmente lors de la deuxième partie du cycle ;

- COC triphasiques : la quantité d’estrogène est variable ou fixe, celle de progestatif augmentant tous les sept jours du cycle.

- COC multiphasiques : la pilule Qlaira (4e génération) associe 5 paliers de diénogest et 5 paliers d’estradiol.

Administration.

La séquence d’administration usuelle est d’un comprimé par jour pendant 21 jours, avec arrêt de 7 jours (hémorragie de privation), puis reprise d’une série de 21 jours (que l’hémorragie soit ou non terminée). Certaines pilules s’administrent en continu (21 J de traitement actif + 7 J de placebo = Jasminelle Continu, Varnoline Continu).

Efficacité.

Les COC sont indiqués chez la femme désireuse de recourir à un moyen de contraception fiable, ayant accouché depuis plus de six semaines et n’allaitant pas. Leur efficacité est analogue avec un indice de Pearl moyen de 0,3.

Contre-indications.

Les contre-indications sont nombreuses : présence ou antécédents de thrombose veineuse (avec ou sans embolie pulmonaire), de thrombose artérielle ou signes évocateurs d’une thrombose, migraine avec aura focale, facteur de survenue de thrombose artérielle (HTA, diabète avec atteintes vasculaires, dyslipoprotéinémie héréditaire), cancer du sein ou de l’endomètre, anomalies hépatiques liées à une maladie hépatocellulaire aiguë ou chronique, etc.

Tolérance.

La tolérance générale de la contraception est appréciée entre le troisième et le sixième mois, la survenue d’effets indésirables mineurs étant plus fréquente sur cette période. Les complications parfois observées à l’instauration du traitement (nausées, vomissements, tension mammaire, sensations de jambes lourdes, hirsutisme, irritabilité) sont transitoires. D’autres signes suggèrent d’adapter le traitement et de recourir à un type de contraception alternatif ou à une autre formulation estroprogestative : acné, aménorrhée, migraines cataméniales, hypertension artérielle, mastodynie (douleur mammaire uni- ou bilatérale), prise de poids, saignements vaginaux, etc. S’ajoute à ces complications banales un risque très faible de complications thrombotiques sévères :

- Thrombose veineuse. L’Agence Européenne du Médicament (EMA) a confirmé en 2011 le risque de thrombose veineuse (phlébite, embolie pulmonaire), deux fois plus élevé chez la femme utilisant un COC de 3e génération ou un COC contenant de la drospirénone que chez celle utilisant un COC de 2e génération. En l’absence d’études comparatives montrant un bénéfice supplémentaire pour les COC de 3e génération ou de 4e génération, il faut privilégier la prescription des COC de 2e génération contenant du lévonorgestrel. Le risque de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire augmente (comme celui de thrombose superficielle) d’une façon indépendante de la durée cumulée de l’administration mais reste extrêmement faible (environ 3/10 000 femmes/an).

- Thromboses artérielles. L’ANSM a rappelé en 2012 qu’il existe également un risque de thrombose artérielle (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde) : il est augmenté chez la femme sous COC, quelle qu’en soit la génération, par comparaison à la femme non-utilisatrice de COC. Ces complications artérielles sont favorisées par le tabagisme, un âge› 35 ans, une dyslipoprotéinémie, l’obésité, l’hypertension, une valvulopathie cardiaque, une fibrillation auriculaire, des antécédents familiaux.

Toutefois, il est évident que le rapport bénéfice/risque des COC reste positif quelle qu’en soit la composition, à condition de respecter leurs contre-indications et leurs précautions d’emploi.