Chez le médecin

L’interrogatoire.

Parfois la première douleur survient lors d’un effort exceptionnel, par exemple sportif, pour se reproduire plusieurs jours ou semaines plus tard à l’occasion d’un nouvel effort inhabituel. L’intensité de l’effort déclenchant peut rester stable ou au contraire diminuer lentement au fil des semaines ou des mois. Cette forme clinique est relativement rare et n’est pas annonciatrice d’un événement coronarien aigu, angor instable ou infarctus.

Plus souvent, la première crise d’angor survient à l’occasion d’un effort d’intensité modeste, comme une marche rapide par exemple, alors que le patient a été capable de fournir un effort intense sans douleur quelques jours auparavant. Cet angor d’effort correspond généralement à un phénomène de rupture de plaque athéromateuse avec un thrombus non occlusif ; sa prise en charge doit être rapide car il existe un risque d’évolution vers un angor instable ou un infarctus.

Le médecin recherchera les facteurs de risque habituels, parmi lesquels dominent le tabagisme, l’hypertension artérielle, un diabète et/ou une dyslipidémie.

L’examen clinique contribue peu au diagnostic positif d’angor, mais est utile pour éliminer d’autres diagnostics de nature cardiovasculaire (rétrécissement aortique – une pathologie fréquente), pleuropulmonaire (embolie pulmonaire, pneumonie, pleurésie, pneumothorax spontané) ou digestive (reflux gastro-œsophagien, hernie hiatale, ulcère gastrique, spasmes de l’œsophage, colique hépatique, cholécystite, pancréatite). Parmi les autres causes possibles, on peut aussi évoquer une névralgie intercostale, un zona thoracique, une spasmophilie…

Examens cliniques.

Les examens cliniques permettent de confirmer le diagnostic. Il s’agit de l’électrocardiogramme pour rechercher des épisodes transitoires de sus ou sous-décalage du segment ST au moment des événements douloureux, l’enregistrement Holter ECG des 24 heures, l’épreuve d’effort (sur tapis roulant ou bicyclette ergométrique : l’effort augmente trois des principaux paramètres des besoins en oxygène du myocarde, à savoir la fréquence cardiaque, l’inotropisme et la pression artérielle systolique) – outre sa valeur diagnostique, l’épreuve d’effort a une valeur pronostique et sa répétition est utilisée pour contrôler l’efficacité du traitement, la scintigraphie myocardique couplée à l’épreuve d’effort (avec le thallium 201 ou le technétium 99m ; elle met en évidence une absence de fixation, la lacune ayant tendance à se corriger les heures qui suivent quand l’ischémie induite par l’effort aura disparue), l’échocardiographie transthoracique et la coronarographie (c’est l’examen de référence, il affirme le diagnostic en objectivant l’existence d’au moins une sténose réduisant de plus de 70 % le calibre d’une artère coronaire et précise l’extension anatomique de la maladie coronaire, une indication essentielle pour poser l’indication d’une éventuelle revascularisation).