Chez le médecin

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Publié le 03/12/2018

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L’exploration du métabolisme lipidique comprend le dosage du CT, celui du HDL-c, des TG et le calcul du LDL-c (formule de Friedewald). Le prélèvement est fait après 12 heures de jeune. Le dosage des apolipoprotéines A1 et B est réservé aux hypercholestérolémies majeures, aux hyper- ou hypo-HDLémies importantes (> 1 g/l ou < 0,25 g/l), aux hypertriglycéridémies sévères ≥ 4 g/l.

Score de risque. Chez l'adulte, le risque cardiovasculaire est notamment apprécié, en prévention primaire, avec l'outil SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) qui évalue le risque de mortalité à 10 ans en fonction du sexe, de l'âge (40 - 65 ans), du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total (CT). Il ne tient pas compte de facteurs de risque reconnus comme l'insuffisance rénale, l'hypertension artérielle sévère, le diabète ou l'hypercholestérolémie familiale. En cas d'antécédents de maladie d'origine athéromateuse (infarctus myocardique, accident vasculaire cerebral), le risque cardiovasculaire (ici en situation de prévention secondaire) est d'emblée considéré comme très élevé.

Objectifs thérapeutiques. Le taux cible de LDL-c dépend du niveau de risque cardiovasculaire. Parfois inférieure aux valeurs dites « normales », cette cible ne constitue qu'un objectif : il n'est pas recommandé de l'atteindre coûte que coûte au prix d'un traitement hypolipémiant excessif ou mal toléré. Le niveau de LDL-c cible dépend du risque défini par l'outil SCORE et/ou du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire du patient :

- Âge (≥ 50 ans chez l'homme, ≥ 60 ans chez la femme) ;

- Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent de premier degré de sexe masculin ; infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1er degré de sexe féminin) ;

- Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ;

- Hypertension artérielle (≥ 180/110 mmHg) ;

- Diabète de type 2 ;

- HDL-c < 0,40 g/l (un taux de HDL-c > 0,60 g/l est en revanche un facteur protecteur soustrait au score de risque).

Lorsque le risque cardiovasculaire est faible l’objectif est un taux de LDL-c < 1,9 g/l. Lorsqu’il est très élevé, l’objectif doit être < 0,70 g/l. Entre ces deux situations, un risque modéré ou élevé fait fixer la cible, selon le cas, à un taux < 1,3 g/l ou < 1 g/l.

Précisons ici que la Haute autorité de santé (HAS) a publié en mars 2017 une Recommandation sur les stratégies de prise en charge des principales dyslipidémies mais, à l’occasion d’un recours de l’association Formindep [1] devant le Conseil d’État, elle a pris connaissance, sur la base de données alimentée par les déclarations des laboratoires, de l’existence de liens non renseignés par certains experts dans leur déclaration publique d’intérêts. Une plainte pour prise illégale d’intérêts a été déposée contre ces derniers. La justice déterminera s’il y a bien eu des omissions volontaires mais un doute n’en est pas moins jeté sur l’impartialité des experts. La HAS a donc abrogé cette recommandation et initie un nouveau travail afin d’en publier une autre fondée sur les dernières données de la science.