Vigilance requise !

Publié le 03/10/2019

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Contre-indications absolues, en dehors de la grossesse et de l’allaitement.

Les anticoagulants ne doivent pas être utilisés en cas de saignements évolutifs cliniquement significatifs et avec grande prudence en cas de lésions organiques susceptibles de saigner.

Les HBPM et le fondaparinux sont contre-indiqués quand la clairance de la créatinine est inférieure à 30 mL/min.

Les anticoagulants oraux d’action directe sont contre-indiqués dans les fibrillations atriales et valvulaires (rétrécissement mitral significatif et prothèse valvulaire mécanique).

Effets indésirables

Les anticoagulants exposent tous à un risque d’hémorragie ou d’anémie. La surveillance étroite de celui-ci s’impose donc durant toute la durée du traitement. Les accidents hémorragiques sous antivitamine K est la première cause d’accidents iatrogènes en France. Ceux-ci résultent soit d’un surdosage soit d’une interaction médicamenteuse ; un âge supérieur à 75 ans représentant aussi un facteur de risque.

Les anticoagulants oraux directs exposent tous à un risque de réaction allergique.

Le dabigatran peut être à l’origine de troubles digestifs (diarrhée, digestion difficile, nausées, reflux gastro-œsophagien), sources d’une mauvaise observance.

Les héparines peuvent entraîner des hémorragies (avec ou sans surdosage), des thrombopénies (y penser en-dessous de 100 000/mm3) d’origine immune (des formes graves peuvent être retardées : vers J7 à J10), plus rares avec les HBPM, des réactions cutanées (seulement au point d’injection ou plus systématisées de type urticaire) et une majoration de l’incidence de l’ostéoporose (stimulation des ostéoclastes) dans les traitements au long cours. Attention aussi au risque d’hyperkaliémie et d’acidose métabolique chez les patients à risque (diabétiques, insuffisants rénaux chroniques…).

L’aspirine expose à un risque de saignements et d’intolérance gastrique (intérêt d’une association à un inhibiteur de la pompe à protons) ; en revanche les allergies authentiques sont très rares.

Le clopidogrel peut entraîner des diarrhées, douleurs abdominales, une dyspepsie ou encore des rash cutanés.

Les interactions médicamenteuses

L’association d’un anticoagulant ou d’un antiplaquettaire à un anti-inflammatoire non stéroïdien majore le risque de saignements digestif. Une association d’anticoagulants augmente également le risque hémorragique.

La fixation très élevée des antivitamine K sur les protéines plasmatiques entraîne un risque élevé d’interactions : majoration de l’effet anticoagulant avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les hormones thyroïdiennes, certains diurétiques, certains antibiotiques, les sulfamides, l’atorvastatine, la simvastatine, l’allopurinol, l’amiodarone, l’alcool... D’autre part, les inducteurs enzymatiques (anticonvulsivants, millepertuis...) ou diminution par accélération de leur métabolisme, avec la rifampicine, certains anti-épileptiques et l’éthinylestradiol (contraceptifs).

Tous les anticoagulants oraux directs sont des substrats de la P-gp et sont donc soumis de ce fait à d’éventuelles interactions médicamenteuses. Les « -xabans » ont un métabolisme dépendant du CYP3A4 (ce qui n’est pas le cas du dabigatran).

L’association du dabigatran n’est pas recommandée avec les héparines (fractionnées ou non), le fondaparinux, les antivitamine K et les anti-agrégants plaquettaires.

Il en est de même des médicaments interférant avec la P-glycoprotéine (transporteur d’efflux dont le dabigatran est un substrat), qu’il s’agisse d’inhibiteurs (vérapamil, clarithromycine, quinidine…) ou d’inducteurs (rifampicine, millepertuis…).