Rappel physiopathologique

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Publié le 16/09/2019

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C’est chez les enfants que se manifestent principalement les maladies éruptives, car elles sont dues pour la plupart à des agents infectieux, bactériens ou viraux, dont elles constituent la primo-infection. Ce sont des maladies contagieuses, voire épidémiques.

- Exanthème subit (« 6e maladie » ou roséole)

Il est lié à la diffusion virémique chez l’enfant jeune (3 mois à 3 ans) de l’herpès-virus pénétrant probablement par les voies respiratoires. L’évolution très particulière de la fièvre et de l’éruption permet assez facilement le diagnostic. À une incubation, silencieuse (3 à 5 jours), succède la phase d’invasion uniquement marquée par une fièvre, importante (39 - 40 °C) qui dure 3 jours. La phase éruptive survient au 3e jour : la fièvre chute brutalement, et simultanément apparaissent sur le tronc et les membres des macules ou maculo papules rosées très pâles respectant la face. L’éruption ne dure jamais plus de 48 heures et peut passer inaperçue.

- Mégalérythème épidémique (« 5e maladie » ou « syndrome des joues giflées »)

Lié au parvovirus B19, son incubation est de 10 à 12 jours, quelquefois marquée par des frissons et des myalgies. La phase d’invasion est en général muette (1 semaine). L’éruption (3 semaines après le contage) évolue en trois stades : d’abord un érythème maculo papuleux des joues « en paire de claques », puis, 3 à 4 jours plus tard, apparaissent des macules rosées sur les membres, légèrement prurigineuses, qui s’effacent en une dizaine de jours. La fièvre est discrète (38 °C). Il s’agit d’une affection bénigne, souvent méconnue, mais pour laquelle existe cependant un risque exceptionnel d’encéphalite aiguë. Il faut éviter la contamination pendant la grossesse, au risque d’avortement spontané.

- Mononucléose infectieuse

Maladie provoquée par le virus Epstein-Barr, associant de la fièvre, une angine pultacée et des adénopathies cervicales déformant le cou. L’éruption est en règle morbilliforme (éruption cutanée maculo-papuleuse, faites d'éléments érythémateux - « boutons rouges » - arrondis, plus ou moins nombreux et confluant parfois en plaques séparées par des intervalles de peau saine), quelquefois scarlatiniforme ou rubéoliforme. Elle peut être prurigineuse.

- Rougeole

Elle est liée à la diffusion systémique, avec une porte d’entrée respiratoire, d’un paramyxovirus (morbillivirus). C’est une maladie très contagieuse sévissant avec prédilection en hiver et au printemps.

La période d’incubation (muette) dure 12 jours. La période d’invasion (3 à 4 jours), est caractérisée par une fièvre progressive, un catarrhe oculo-conjonctivo-nasal intense (de type « gros rhume »), un catarrhe bronchique (toux sèche improductive).

)Le seul symptôme spécifique est représenté par des taches endobuccales, dites de Köplick, autour de l’orifice du canal de Sténon (canal excréteur de la salive produite par la glande parotide). La phase d’état, ou d’éruption, débute au 15e jour post-contage. Celle-ci commence derrière les oreilles et s’étend progressivement en 3 jours à l’ensemble du corps sous formes de maculo-papules irrégulières, avec des intervalles de peau saine, non prurigineuses. Une fièvre de l’ordre de 40 °C persiste tant que l’éruption s’étend, puis chute rapidement dès que l’extension est terminée (toute reprise de la fièvre signe une complication). Les symptômes respiratoires et le catarrhe (inflammation des muqueuses provoquant une sécrétion excessive) disparaissent progressivement en une semaine environ. La convalescence dure 10 à 15 jours, associée à une asthénie persistante. À savoir : c’est l’enfant scolarisé non vacciné qui est le plus souvent atteint. Les complications sont représentées par les surinfections respiratoires, à type de bronchopneumopathie, laryngite ou otite purulente, de pneumopathies dues aux virus eux-mêmes (« poumon rougeoleux »), potentiellement asphyxiante, d’encéphalite aiguë et de leucoencéphalite sclérosante subaiguë (maladie dégénérative lente du système nerveux central apparaissant 7 à 9 ans après la rougeole), constamment mortelle et surtout à redouter avant l’âge de 2 ans.

- Rubéole

Liée à un virus de la famille des Togaviridae, il s’agit d’une maladie contagieuse, souvent cliniquement inapparente. En général très bénigne, elle peut être redoutable pour le fœtus chez une femme enceinte : la rubéole congénitale est redoutable par les malformations qu’elle induit. C’est ce risque qui justifie la prévention de la rubéole par la vaccination.

Après contage, la phase d’incubation, silencieuse, est de deux semaines - la phase d’invasion dure 48 heures : fébricule, faibles algies diffuses et quelques adénopathies cervicales postérieures en sont les seules manifestations.

La phase d’état ou éruptive est inconstante : elle associe un fébricule et une éruption débutant au visage puis se généralisant en 48 heures. D’abord pointillée, maculo papuleuse, l’éruption devient confluente et scarlatiniforme dès le 2e jour. Cette éruption éphémère (2 à 4 jours) s’accompagne parfois de quelques arthralgies, d’un coryza et de quelques taches purpuriques sur le palais.

À savoir :

Les complications bénignes sont représentées par des polyarthrites transitoires touchant surtout les petites articulations, ainsi que par le purpura thrombopénique qui succède à l’éruption.

Quant aux complications graves, il s’agit de la méningoencéphalite (troubles de la conscience, convulsions, mouvements anormaux) et surtout de la rubéole congénitale. La diffusion transplacentaire du virus dans le premier trimestre de la grossesse peut être létale pour le fœtus. Elle peut surtout induire des malformations cardiaques, neurosensorielles (cécité, surdité) ou du système nerveux central (malformations corticales) compromettant à coup sûr le développement de l’enfant qui restera microcéphale.

- Scarlatine

Elle correspond à une toxi-infection liée à la diffusion systémique de la toxine érythrogène du streptocoque bêta hémolytique du groupe A : streptococcus pyogenes. Sa porte d’entrée, habituellement pharyngée, peut rarement se situer ailleurs, notamment sur une peau lésée (scarlatine chirurgicale) ou au niveau de l’ombilic chez le nouveau-né (scarlatine puerpérale).

L’incubation, silencieuse, est brève, de 3 à 5 jours.

L’invasion est marquée : par une fièvre brutale à 40 °C, une angine très dysphagique, typiquement rouge (« la plus rouge des angines »), avec des adénopathies cervicales douloureuses, un aspect uniformément blanc de la langue, des vomissements (« toute angine qui vomit est une scarlatine »).

La phase d’état ou d’éruption survient 48 à 72 heures plus tard, dans un contexte toujours très fébrile (40 à 42 °C). L’éruption est une nappe rouge foncée débutant au tronc puis diffusant rapidement à l’ensemble du corps, s’effaçant à la pression des doigts. Paumes et plantes sont respectées. L’éruption se généralise en 24 heures. L’angine persiste, mais la langue se dépapille en 7 jours d’avant en arrière donnant typiquement le V rouge des bords entourant la blancheur résiduelle centrale.

Non traitée, la phase éruptive dure en moyenne une semaine. Puis en 48 heures, tous les symptômes s’estompent : la fièvre chute, l’état général s’améliore rapidement, l’éruption pâlit et disparaît ; la surface de la langue se régénère lentement. Traitée par antibiotiques, angine et fièvre disparaissent en 48 heures ; mais l’éruption suivra son cours normal.

A savoir les formes compliquées sont devenues exceptionnelles : adénite, sinusite, abcès pharyngé, glomérulonéphrite, rhumatisme articulaire aigu.

- Varicelle

Elle est due à l’herpès-virus 3 ou virus varicelle-zona dont elle représente la primo-infection. Elle atteint l’enfant généralement après l’âge de 6 mois (disparition des anticorps maternels transmis, seulement donc si la mère a été immunisée), surtout dans un contexte de communauté (épidémies familiales ou scolaires). 9 cas sur 10 surviennent avant l’âge de 10 ans. En général bénigne, la varicelle peut être sévère voire redoutable chez l’immunodéprimé. Sa contagiosité très importante (90 %) s’étale de 48 heures avant à 5 - 6 jours après l’éruption. L’incubation, silencieuse dure, en moyenne, 14 à 16 jours (10 à 21 jours).

La phase d’invasion est brève (24 à 48 heures), seulement marquée par une fièvre (38 à 40 °C) et un malaise général, mais, quelquefois, paradoxalement muette. Phase d’éruption (qui peut ainsi marquer l’intégralité de l’affection) : elle est cyclique, avec plusieurs vagues éruptives (en règle 3 à 5) durant chacune 3 à 4 jours, et s’étale au total sur 9 à 15 jours. Chaque vague éruptive voit se succéder à un jour d’intervalle : d’abord maculo papules rouges, puis vésicules, qui se flétrissement et croutellent et se décolleront en 4 - 5 jours (si elles n’ont pas au préalable été arrachées par grattage, laissant un cratère indélébile à la cicatrisation). Chaque poussée est accompagnée d’une légère recrudescence de la fièvre (39 - 40 °C). La guérison est acquise dès que fièvre et éruption ont cessé. À savoir : les varicelles graves surviennent le plus souvent dans le cadre d'un déficit immunitaire (congénital ou acquis), une corticothérapie au long cours ou un traitement immuno-suppresseur.

La fasciite nécrosante est la complication la plus grave : inflammation et nécrose rapidement progressive de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané et des fascias musculaires. L'attention doit être attirée par l'intensité des douleurs, disproportionnée par rapport aux lésions apparentes.

Et aussi : La maladie pied-main-bouche, bénigne, due au virus coxsackie A16, se manifeste (après une incubation de 2 à 6 jours) par des vésicules s’érodant en ulcères endobuccaux (pouvant gêner l’alimentation) associées à des macules survenant au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds et à une légère fièvre. Les symptômes disparaissent en une semaine au maximum.

- L’impétigo est une infection provoquée par le staphylocoque doré (90 %) ou le streptocoque A. Contagieuse par contact direct, elle est fréquente chez l’enfant de moins de 4 ans, surtout sous sa forme croûteuse (70 %), la forme bulleuse ne représentant que 30 % des cas. Le plus souvent, l'impétigo apparaît d'abord autour des orifices (narines, bouche, anus). Mais il peut s'étendre rapidement au cuir chevelu et au reste du corps, par auto-contamination lors du grattage. Les croûtes de couleur jaunâtre sont entourées d’un pourtour rouge, inflammatoire. Si les lésions sont multiples, elles peuvent se regrouper en placards plus étendus. Une fièvre légère est possible, surtout dans les formes bulleuses. Ne pas oublier le dépistage dans l’entourage.