Chez le médecin

Publié le 02/03/2020

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Les formes asymptomatiques représentent environ 25 % des cas. Il s’agit alors le plus souvent d’une découverte radiologique fortuite d’un (ou plusieurs) nodule pulmonaire ; le temps de doublement représente un paramètre très évocateur. Le plus souvent, les cancers pulmonaires/bronchiques primitifs sont découverts à un stade avancé, en raison de la survenue tardive des symptômes et de leur caractère aspécifique. De ce fait, tout symptôme respiratoire nouveau ou non résolutif chez un patient tabagique doit attirer l’attention, d’autant plus dans un contexte tabagique : toux, dyspnée, infections à répétition, hémoptysie, wheezing (respiration sifflante). Ceux-ci justifient un scanner thoracique. D’autres types de symptômes peuvent être liés à l’extension loco-régionale : dysphonie par paralysie de la corde vocale gauche, turgescence des veines jugulaires et des membres supérieurs, bouffissure et cyanose du visage, métastases cérébrales (crises convulsives, signes d’hypertension intracrânienne, douleurs abdominales, osseuses (douleurs, fractures, hypercalcémie), symptômes généraux (altération de l’état général, asthénie, anorexie, amaigrissement, pathologie thromboembolique), syndrome paranéoplasique (ex : hippocratisme*, polyarthrite des poignets, des chevilles et des genoux, troubles vasomoteurs des mains). Le diagnostic histologique repose sur la fibroscopie bronchique guidée par le scanner. En cas de localisation au thorax, on peut recourir à une ponction ganglionnaire sous écho-endoscopie afin de prouver histologiquement l’éventuel envahissement ganglionnaire et ainsi caractériser le stade comme étant localement avancé. Les biopsies permettent de préciser le type de cancer, de déterminer un panel d’anomalies moléculaires (indispensable au choix de certaines chimiothérapies) et les facteurs prédictifs de réponse à l’immunothérapie. Enfin, le traitement est précédé par la réalisation d’un bilan d’extension mobilisant essentiellement un scanner thoraco-abdomino-pelvien, complété par un TEP-scanner en cas de cancer localisé ou localement avancé (pour éliminer toute métastase, en association à des ponctions biopsies des lésions suspectes). En cas de tumeur potentiellement accessible à un traitement loco régional (curatif), le risque de métastase(s) cérébrale(s) étant élevé, une imagerie cérébrale systématique (scanner avec injection de produit de contraste ou IRM) est recommandée. Les marqueurs tumoraux sériques n’ont pas d’intérêt dans le diagnostic de cancer du poumon. Le bilan d’extension permet de classer (classement cTNM) la maladie en quatre stades : I ou II (cancers localisés accessibles chirurgicalement), III (cancers localement avancés relevant d’une radio-chimiothérapie) ou IV (cancers métastatiques requérant un traitement systémique : chimiothérapie, thérapie ciblée, immunothérapie). Il s’y ajoute un chiffrage de l’amaigrissement, des bilans respiratoire et cardiovasculaire ainsi qu’une évaluation gériatrique.