L’EMBOLIE pulmonaire est, avec la thrombose veineuse profonde (TVP), l’une des deux formes cliniques de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). L’EP est une maladie grave caractérisée par un tableau clinique variable et peu spécifique qui rend le diagnostic difficile et menace le pronostic vital. Sa morbidité et sa mortalité sont élevées. On considère que sur 100 patients atteints d’EP, 5 meurent avant d’arriver à l’hôpital. C’est une pathologie fréquente ; son incidence annuelle est estimée à 40 000 cas en France. Elle fait partie des maladies dont l’incidence augmente avec l’âge, indépendamment du sexe : elle atteint 1 % au-delà de 75 ans. Les facteurs de risque majeurs diffèrent des facteurs de risque artériels classiques. Parmi les sujets exposés, figurent les patients subissant une intervention chirurgicale, notamment dans les cas de chirurgie majeure orthopédique, ainsi que ceux hospitalisés pour une affection médicale aiguë ou des traumatismes. « Les thrombophilies, l’âge, l’obésité, les cancers, les antécédents de MTEV et les varices font aussi partie des facteurs de risque majeurs, explique le Pr Couturaud (CHU de Brest), en précisant qu’il y a d’autres expositions cliniques au risque nettement moindre, comme les pilules estroprogestatives, la grossesse, le traitement hormonal de la ménopause, un alitement prolongé et les longs trajets. »
La probabilité clinique d’EP est une démarche empirique. Elle est estimée à l’aide de scores fiables validés. Si elle est forte, il ne faut prendre aucun retard et débuter un traitement anticoagulant probabiliste. Si elle est faible ou intermédiaire, on dispose d’un délai de quatre heures pour réaliser des examens complémentaires. « Dans tous les cas, il faut aller au bout de la démarche diagnostique sinon on multiplie par six le risque d’accident thromboembolique dans les trois mois, ou de mort subite inexpliquée », insiste le Pr Olivier Sanchez (hôpital Georges Pompidou à Paris). Le traitement initial conventionnel est efficace mais contraignant pour les patients : il comporte un traitement injectable (HBPM, HNF, fondaparinux), suivi d’un traitement oral par antivitamines K nécessitant une surveillance et un monitorage biologiques.
Un traitement simplifié dès la phase initiale.
Xarelto (rivaroxaban) a reçu une AMM dans le traitement de l’EP en novembre 2012 sur la base des résultats de l’étude Einstein PE. C’est le plus grand essai randomisé de phase III réalisé à ce jour dans le traitement aigu de l’EP. Il a montré que Xarelto avait une efficacité similaire (non-infériorité) et une tolérance hémorragique similaire versus le traitement conventionnel par énoxaparine/AVK ; il a également démontré une diminution significative des hémorragies majeures intracrâniennes, y compris chez les sujets âgés.
Avec l’arrivée de Xarelto dans l’arsenal thérapeutique de première intention de l’EP, la prise en charge de la majorité des patients va être profondément modifiée. Le rivaroxaban agit sans délai et ne nécessite pas de traitement anticoagulant parentéral préalable. « L’utilisation d’une seule et même molécule dès la phase d’initiation de la prise en charge et pendant la phase d’entretien permet une simplification du schéma thérapeutique en pratique clinique et en ambulatoire, souligne le Pr Dominique Mottier (CHU de Brest). Les anticoagulants directs spécifiques ne nécessitent pas, contrairement aux AVK, de surveillance biologique ; ils n’ont pas d’interaction avec l’alimentation et moins d’interactions médicamenteuses. »
Xarelto est désormais remboursé en France dans le traitement des EP et la prévention des récidives sous forme de thrombose veineuse profonde (TVP) et d’EP chez l’adulte. Comme pour tout traitement anticoagulant, une surveillance clinique étroite, en particulier de la fonction rénale, est recommandée pendant toute la durée du traitement. « Le parcours de soin doit être sécurisé, l’enjeu pour demain est d’être capable de coordonner de façon efficace le relais avec la médecine de ville, en privilégiant la continuité des soins et l’autonomie du patient », indique le Dr Azzedine Boudjadja, directeur médical Bayer HealthCare.
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