Posologies recommandées chez l’adulte et plans de prise

Publié le 08/09/2016

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Les schémas d’insulinothérapie sont très variables et doivent être adaptés précisément à chaque patient en s’aidant de l’autosurveillance glycémique.

Durées d’action des différentes catégories d’insuline :

- Rapides : 3 à 4 heures
- Semi-lentes NPH : 12 heures
- Lente Détémir : 18 h
- Lente glargine : 20 à 24 heures

À savoir :
- Avant la première utilisation, les stylos préremplis d’insuline doivent être conservés entre 2 et 8 °C au réfrigérateur, dans leur emballage extérieur et à l’abri de la lumière.
- Il est recommandé de sortir le stylo du réfrigérateur au moins 1 heure avant la première utilisation.
- Les stylos en cours d’utilisation ne doivent pas être remis au réfrigérateur.
- Après la première utilisation, un stylo peut être conservé jusqu’à 4 semaines au maximum, à une température ne dépassant pas 30 °C et à l’abri de la chaleur directe ou de la lumière directe.

Diabète de type 1

Les objectifs glycémiques recommandés sont 0,7 à 1,20 g/L en pré-prandial et moins de 1,60 g/L en post-prandial (2 heures après le repas) ; et une hémoglobine glyquée entre 7 et 7,5 %.

L’idéal est un taux inférieur à 7 % pour un sujet adulte. Pour les enfants, un objectif supérieur est envisageable, en raison du risque de retentissement cérébral des hypoglycémies sévères. Il en est de même chez le sujet âgé (la cible glycémique dépend moins de l’âge que de l’état de santé globale du patient : une hémoglobine glyquée entre 7,5 et 8,5 %, voire 9 % en cas d’hypoglycémies fréquentes est préconisée).

Les principaux schémas sont les suivants :

- 2 injections par jour d’un mélange d’insulines ou d’analogues d’action rapide et d’insuline d’action intermédiaire (« insulines prémélangées ») avant le petit-déjeuner et le repas du soir.

- 3 injections par jour d’insulines prémélangées, avant le petit-déjeuner et le repas du soir, et une injection d’insuline d’action rapide, ou d’analogue rapide, avant le repas de midi.

- 1 injection d’insuline d’action rapide ou d’analogue rapide avant chacun des principaux repas et une injection d’insuline d’action intermédiaire matin et soir ou d’un analogue lent une fois par jour, le plus souvent le soir au coucher.

Il s’agit du schéma dit à multi-injections (basal – bolus, anciennement basal – prandial), qui est actuellement le plus utilisé car permettant au patient la plus grande liberté d’organisation de sa journée et de ses activités. On le dénomme également « insulinothérapie fonctionnelle ».

Le patient doit être formé à la triple adaptation des doses : immédiate (basée sur la glycémie du moment, dite instantanée), rétrospective (fonction des résultats glycémiques des 2 à 3 jours précédents : modification de la dose de l’insuline lente administrée le soir, voire celle de l’insuline rapide du matin suivant) et prospective (tenant compte de la quantité de glucides du repas à venir et de l’activité physique prévisible des heures suivantes).

- L’utilisation d’une pompe à insuline portable (injection au niveau du tissu sous-cutané de l’abdomen, des cuisses ou des bras) permettant des injections sous-cutanées d’insuline rapide totalement modulables (ce système est notamment avantageux en cas de mode de vie irrégulier, de phénomène de l’aube – ascension glycémique au petit matin dû à une élévation des hormones hyperglycémiantes, de diabète instable ou gastroparésie diabétique responsable d’hypoglycémies post-prandiales précoces). Celle-ci peut être couplée à un capteur continu de glucose évitant les multiples contrôles glycémiques au cours de la journée.

Diabète de type 2

Les objectifs sont, en général, des glycémies comprises entre 0,7 et 1,20 g/L avant chaque repas et inférieure à 1,80 g/L après, ainsi qu’une hémoglobine glyquée à 7 % (des objectifs à viser surtout chez les patients de moins de 70 ans, une ancienneté du diabète inférieure à 5 ans et peu ou pas de comorbidités). Mais, ceux-ci peuvent être modulés en fonction de l’âge (patient très âgé ou en fin de vie : « insulinothérapie de confort ») ou de l’existence d’autres pathologies sévères (8 % chez le patient coronarien).

L’initiation d’une insulinothérapie basale (administrée au coucher) nécessite d’abord le choix de la dose initiale. Celle-ci est définie soit en fonction du poids, en moyenne 0,2 UI/kg, soit arbitrairement à 10 UI. Cette dose initiale doit ensuite être adaptée aux résultats de la glycémie capillaire à jeun réalisée quotidiennement.

La dose doit être augmentée de 2 unités (4 unités si la glycémie matinale est supérieure à 1,8 g/L) tous les 3 jours jusqu’à obtention des objectifs glycémiques fixés, entre 0,7 et 1,3 g/L dans la majorité des cas.

La dose moyenne efficace est, en règle générale, autour de 30 à 40 UI/j. Il faut souligner aux patients qu’il n’y a pas de limite de dose au-delà de laquelle il faudrait arrêter d’augmenter. La bonne dose est celle qui permet une glycémie le matin à l’objectif et l’absence d’hypoglycémies.

La survenue d’une hypoglycémie, en revanche, surtout nocturne, doit amener à baisser la dose de 2 unités. Trois mois après l’introduction de l’insuline, le niveau de l’HbA1c doit être évalué. Si l’HbA1c est supérieure à l’objectif, alors que les glycémies matinales sont à l’objectif, l’intensification de l’insulinothérapie doit être envisagée en fonction du profil glycémique journalier.