Une première nouveauté dans les nouvelles recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) concerne la définition de la lombalgie. Il est proposé de parler de « poussée aiguë de lombalgie » (plutôt que de lombalgie aiguë), de « lombalgie à risque de chronicité » pour les patients ayant une durée d’évolution de la lombalgie inférieure à 3 mois et présentant un risque élevé d’absence de résolution de la lombalgie et de « lombalgie récidivante » en cas de récidive de lombalgie dans les 12 mois.
Elle doit être considérée comme une lombalgie à risque de chronicité. « C’est ainsi qu’au lieu d’avoir des cadres bien séparés entre lombalgie aiguë et lombalgie chronique, il faut désormais considérer plutôt la lombalgie dans sa continuité et rechercher les patients à risque de chronicité précocement » explique le Dr Florian Bailly (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris). La lombalgie ne devient chronique que dans 3 à 6 % des cas mais elle a des répercussions importantes : une lombalgie sur 5 entraîne un arrêt de travail.
Être attentif aux risques de chronicité
« Il faut donc bien évaluer le risque de chronicité pour mettre en place une prise en charge spécifique plus intensive » déclare le Dr Florian Bailly.
La recherche des indicateurs psychosociaux d’un risque accru de passage à la chronicité (« drapeaux jaunes ») est recommandée afin d’évaluer le risque de persistance de la douleur et/ou de l’incapacité. Parmi ces indicateurs : la dépression, l’anxiété, le stress, la réduction de l’activité due à la peur, l’insatisfaction professionnelle… Un questionnaire composite comme le STarT Back screening tool et la version courte du questionnaire Örebro (prédictif de l’absentéisme) peuvent être utilisés ainsi que des questionnaires plus spécifiques tels que le FABQ ou l’HAD (évaluant le niveau d’anxiété). Il faut également bien sûr toujours rechercher les signes d’alerte (« drapeaux rouges ») dont la combinaison suggérerait une pathologie sous-jacente telle qu’une infection, une maladie inflammatoire, un cancer ou un problème neurologique.
Peu d’indications pour l’imagerie
En l’absence de signe d’alerte, il n’y a pas d’indication à réaliser une imagerie rachidienne compte tenu de l’absence de corrélation systématique radio-clinique. « D’ailleurs faire une IRM ou un scanner inquiète inutilement les patients et les aggrave. Contrairement à ce que l’on pourrait penser cela ne les rassure pas du tout » ajoute le Dr Florian Bailly. En revanche, l’imagerie est conseillée en cas de geste invasif, tel que l’infiltration épidurale (proposée en cas de lombalgie avec radiculalgie) ou la chirurgie rachidienne.
Informer et rassurer le patient
« Il est recommandé de délivrer une information rassurante quant au pronostic de la lombalgie commune : 90 % des cas évoluent favorablement en moins de 4 à 6 semaines. L’activité physique est le principal traitement de la lombalgie permettant une évolution favorable et d’éviter une récidive, souligne le Dr Florian Bailly. Le choix de l’activité physique doit prendre en compte la préférence du patient (natation, course à pied…). Tout est autorisé, le principal c’est de bouger ».
Les patients à risque de chronicité doivent pouvoir bénéficier précocement d’une kinésithérapie active. En l’absence d’amélioration, il faut envisager une prise en charge multidisciplinaire : kinésithérapeute, rhumatologue, si nécessaire médecin du travail…
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