Tous les diabètes ne se ressemblent pas, tant en présentation qu’en progression. Dans « The Lancet Diabetes and Endocrinology », une étude menée à l’université de Lund à Malmö a exploré de plus près cette hétérogénéité dans 4 cohortes scandinaves totalisant près de 15 000 sujets adultes récemment diabétiques.
Les cinq sous-types de diabète, individualisés à partir de six paramètres cliniques et biologiques, se sont révélés présenter des caractéristiques différentes, rapporte l’équipe dirigée par Emma Ahlqvist et Leif Groop. Deux des quatre sous-types de diabète de type 2 sont associés en particulier à un plus mauvais pronostic, l’un ayant une incidence plus élevée de rétinopathie, un autre une incidence plus élevée de néphropathie.
Cette nouvelle classification permettrait de mieux cibler et d’individualiser la prise en charge du diabète de type 2. Comme l’explique le Pr Groop, endocrinologue à l’hôpital du centre universitaire du diabète à Lund : « Un diagnostic plus précis du diabète pourrait nous donner des informations précieuses sur la façon dont la maladie se développe au cours du temps, nous permettant de prédire et de traiter les complications avant qu’elles se développent. (...) Cette étude (...) représente une étape importante vers une médecine de précision dans le diabète ».
Sécrétion d'insuline et insulinorésistance
L’équipe suédoise a choisi six paramètres clés pour cette nouvelle classification : l’âge au diagnostic, l’indice de masse corporelle (IMC), l’HbA1c, la fonction des cellules bêta productrices d’insuline (indice HOMA2-B à partir du peptide C), l’insulinorésistance (indice HOMA2-IR) et le taux d’anticorps GAD.
Dans une première analyse dans la cohorte ANDIS, la plus large des quatre (n = 8 980), les chercheurs ont identifié un sous-type auto-immun et quatre sous-types distincts de diabète de type 2, soit trois formes graves et deux formes légères (sujets obèses et sujets âgés), qu’ils ont testés et retrouvés dans les trois autres cohortes suédoises et finlandaises (n = 5 795).
Ici, l’étude scandinave définit 5 sous-types de diabète : groupe 1, SAID (« severe autoimmune diabetes ») qui correspond aux diabètes autoimmuns et aux LADA (latent autoimmune diabetes in adults), et qui est caractérisé par la survenue à un âge jeune, un mauvais contrôle métabolique, une production altérée d’insuline et la présence d’autoanbticorps GAD ; groupe 2, SIDD (« severe insulin-deficent diabetes »), qui inclut les sujets ayant une HbA1c élevée, une sécrétion diminuée d’insuline et une insulinorésistance modérée. Le groupe 2 présente l’incidence de rétinopathie la plus élevée ; groupe 3, SIRD (« severe insulin-resistant diabetes »), qui est caractérisé par une obésité et une forte insulinorésistance. Le groupe 3 présente l’incidence la plus élevée de complications rénales ; groupe 4, MOD (« mild obesity-related diabetes »), qui inclut des patients obèses diabétiques à un âge relativement jeune ; groupe 5, MARD (« mild age-related diabetes »), le groupe le plus large (environ 40 %) qui concerne des sujets âgés pour la plupart. Les chercheurs apportent un éclairage génétique en montrant qu’aucune mutation n’est commune aux cinq sous-groupes. Ce résultat corrobore l’idée qu’il ne s’agit pas seulement de différents stades de la même maladie.
Le bon traitement au plus tôt
Deux groupes ressortent de cette nouvelle classification : le groupe 3 SIRD (11-17 %) qui présente une insulinorésistance majeure et un risque rénal plus élevé et le groupe SIDD (9-20 %), qui touche une population relativement jeune, insulinorequérants avec un mauvais contrôle métabolique mais sans auto-anticorps.
« Il semble raisonnable de cibler les individus de ces groupes avec un traitement intensifié afin de prévenir les complications diabétiques », écrivent les auteurs. L’étude révèle que, dans les cohortes scandinaves, seule une faible proportion des patients du groupe 1 et 2 (respectivement 42 % et 29 %) étaient traités par insuline d’emblée.
Le Pr Groop précise sa pensée pour aller vers une meilleure individualisation du traitement : « Les patients les plus insulinorésistants, le groupe 3, ont le plus à attendre de cette nouvelle classification, car ce sont ceux qui actuellement reçoivent le plus souvent un traitement incorrect ». Les auteurs indiquent qu’il existe une incidence croissante de la maladie rénale diabétique malgré une HbA1c raisonnablement basse, « ce qui suggère qu’un traitement hypoglycémiant n’est pas le moyen optimal de prévenir cette complication », écrivent-ils. Ces résultats scandinaves appellent confirmation dans d’autres populations, car il est possible que des facteurs génétiques et environnementaux entrent en jeu, souligne le québécois Rob Sladek de l’université Mc Gill dans un éditorial. Les chercheurs suédois envisagent de lancer des études analogues en Inde et en Chine.
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