Certains types de virus se trouvent plus volontiers au sein de certaines professions comme les bouchers ou vétérinaires, poissonniers… il s’agit alors de papillomavirus de type 7.
De nombreux travaux récents ont montré que la peau humaine était colonisée par des papillomavirus en dehors même de la survenue de lésions pathologiques. Il est donc aisé d’imaginer l’apparition de verrues sur certains terrains particuliers, notamment chez les patients greffés, du fait du traitement immunosuppresseur.
La plupart des verrues sont exophytiques, c’est-à-dire qu’elles réalisent une lésion qui dépasse le niveau de la peau. Ces formes sont à mettre en opposition avec les verrues dites planes qui au niveau de la plante du pied prennent le nom de verrues en mosaïque.
Extrêmement répandues, les verrues cutanées vont atteindre près de 10 % de la population.
Les verrues sont à distinguer des condylomes ou verrues génitales qui constituent un autre chapitre compte tenu de leurs formes cliniques particulières, et des risques carcinogènes qui leur sont associés.
ASPECTS CLINIQUES ET DIAGNOSTIC POSITIF
Les aspects cliniques des verrues sont nombreux, ils varient en fonction de la topographie, mais aussi de l’âge du sujet.
Les verrues vulgaires
Les verrues des enfants ou des adultes jeunes réalisent des petites tumeurs sur le dos des doigts, notamment en regard des articulations, mais aussi au pourtour des ongles. Ce sont des tumeurs kératosiques (HPV2), le plus souvent indolentes sauf en cas de traumatisme. Leur surface est rugueuse. Plus rarement, ces verrues peuvent se localiser dans d’autres territoires prenant parfois l’aspect de verrues filiformes comme c’est le cas au niveau du cou.
Les verrues planes
Elles s’observent le plus souvent au niveau du visage ou du dos des mains. Le diagnostic peut être difficile car il s’agit de petites papules de couleur chamois ou jaune réalisant souvent un phénomène de Kœbner, dessinant le trajet d’un grattage.
Les verrues plantaires
Deux types de verrues sont individualisés cliniquement et sur le plan viral : la verrue plantaire myrmécie, (HPV1) qui réalise un nodule profondément enchâssé, douloureux à la pression associé à une hyperkératose qui la recouvre ou qui l’entoure. Après l’ablation de l’hyperkératose de surface au moyen d’une lame de bistouri, on visualise très bien un piqueté de points noirs. Le diagnostic différentiel avec une hyperkératose d’appui est souvent difficile, il faut aussi savoir que la verrue pourra se développer plus volontiers en présence d’une anomalie des voûtes plantaires.
La verrue plantaire en mosaïque due à HPV 2, indolente, souvent multiple réalise un placard confluent.
L’épidermodysplasie verruciforme
Cette dermatose constitue une génodermatose autosomique récessive, due à des virus ayant un fort potentiel oncogène (HPV5 et 8), qui font le lit de carcinomes cutanés nombreux qui apparaissent précocement dans l’âge adulte.
ÉVOLUTION
Les verrues sont réputées pouvoir disparaître spontanément et on considère qu’après un délai de deux ans les deux tiers des patients auront vu disparaître les verrues. Seulement 10 % des malades gardent des verrues après deux ans.
LES PAPILLOMAVIRUS
Ces virus à ADN sont classés en types et sous types. Ils ont un tropisme pour les épithélia malpighiens où ils induisent un effet cytopathogène. Certains d’entre eux induisent des néoplasies (HPV16 et 18).
TRAITEMENT
Le traitement local reste la forme de thérapeutique la plus souvent utilisée, mais qui, compte tenu de ses contraintes, doit toujours faire envisager l’abstention thérapeutique, ou la prise d’un traitement par voie systémique.
La cryothérapie
La cryothérapie est représentée essentiellement par l’utilisation d’azote liquide même si certains médecins utilisent encore la neige carbonique. L’application d’azote liquide se fait au moyen d’un coton-tige, ou directement au moyen du cryo-jet. Elle est réalisée au cabinet médical.
Le temps d’application est de l’ordre de cinq à 30 secondes, le but étant d’obtenir un halo qui dépasse d’un à 2 mm les limites de la verrue.
Il existe des systèmes de cryothérapie vendus en pharmacie qui doivent faire l’objet d’une présentation et de conseils de la part du pharmacien.
Lorsque les verrues sont très hyperkératosiques, il ne faut pas oublier de décaper la surface à la lame de bistouri afin d’enlever cette hyperkératose qui pourrait gêner à la pénétration en profondeur du froid.
Préparations kératolytiques
Les pharmaciens sont familiarisés avec ces préparations comportant des actifs kératolytiques sous forme de collodion, ou de pommade, de gel ou de crème. L’acide salicylique est utilisé à des concentrations de 10 à 100 p. 100 dans de la vaseline ou un collodion. L’acide lactique est souvent associé de même que l’acide trichloracétique ou l’acide glycolique à des concentrations identiques. Cette application doit être quotidienne en protégeant la peau environnante, et après avoir décapé l’hyperkératose pour faciliter la diffusion intra-épidermique des produits. Il faut considérer une durée d’application de l’ordre de 45 jours. Si celle-ci ne peut être faite quotidiennement du fait de phénomènes d’irritation, la durée sera décalée d’autant.
Il existe des formes de solutions kératolytiques prêtes à l’emploi.
D’autres produits sont utilisés du fait de leur causticité comme le glutaraldéhyde, le crayon de nitrate d’argent, la cantharidine, l’acide rétinoïque, l’acide nitrique… Ces produits ne sont pas anodins, ils ont une certaine toxicité, et doivent être utilisés avec beaucoup de précautions notamment chez les enfants, mais aussi dans certains territoires tels que les territoires périunguéaux.
Traitement par ablation chirurgicale ou destruction laser
Du fait de leur caractère douloureux, toutes ces méthodes nécessitent l’utilisation d’une anesthésie locale par injection ou application d’une crème anesthésiante. Ces méthodes antalgiques sont malheureusement souvent insuffisantes.
Curetage
Il se pratique avec une curette le plus souvent fenêtrée. C’est une méthode rapide, efficace avec peu de récidives. Entre les mains d’un praticien expérimenté, le curetage permet d’enlever avec une moindre douleur plusieurs verrues en même temps.
Électrocoagulation
Personnellement, je déconseille cette technique du fait des risques cicatriciels et d’une cicatrisation lente et douloureuse. De plus elle n’est pas dénuée de risques de récidive évaluée à un tiers des cas. L’électrocoagulation sera particulièrement déconseillée au niveau des zones d’appui.
Laser
On peut utiliser le laser CO2 continu ou pulsé à 585 nm. Les avantages du laser ne sont pas si évidents. Il nécessite comme les techniques précédentes une anesthésie locale, et une cicatrisation suivie.
Les médicaments cytotoxiques appliqués localement
Différents médicaments comme la bléomycine et le 5 fluorouracile, font partie des traitements administrés hors AMM, dans des cas particuliers. La bléomycine est utilisée en injection intralésionnelle à l’aiguille, au dermojet ou en multipuncture. Il en est de même du 5FU. Ces médicaments doivent être proscrits dans les verrues du pourtour unguéal en raison des risques de dystrophie définitive, la matrice unguéale étant particulièrement sensible.
Immunothérapie locale
Cette méthode thérapeutique plus souvent utilisée dans les pays de l’Est vise à déclencher un eczéma de contact témoignant d’une réaction immuno allergique. La phase préalable fait appel à une sensibilisation au moyen de dinitrochlorobenzène, ou de diphenciprone ou de dibutylester de l’acide squarique. Nous la citons à titre documentaire car en général peu utilisée.
Traitements par voie générale
L’étrétinate, mais aussi l’isotrétinoïne sont des médicaments à ne pas oublier dans les situations de verrues nombreuses, récalcitrantes, rebelles ou sur des terrains d’immunodéficience. En cas de verrues planes, l’isotrétinoïne est une alternative thérapeutique à envisager. De plus, ces molécules diminuent aussi les risques d’évolution carcinomateuse.
Thérapeutiques alternatives
La suggestion est un procédé qui aura fait la preuve de son efficacité chez un certain nombre de malades, ce dont témoignent de nombreux médecins. Il n’est pas ridicule de proposer cela à un enfant présentant de nombreuses verrues, lorsque l’on sait le caractère extrêmement douloureux que prennent des séances de destruction au cabinet du médecin. Chacun a sa propre technique. On peut inviter l’enfant à dessiner chaque soir ses deux mains, et y noter chacune des verrues présentes. Après avoir observé attentivement son dessin, l’enfant doit le détruire, en le déchirant ou en le chiffonnant, pour ensuite aller le cacher à un endroit connu de lui seul.
Il est étonnant de constater qu’en moins d’une dizaine de jours les verrues peuvent totalement disparaître.
D’autres pratiques existent (que nous ne commenterons pas) comme les attouchements avec de l’ail, de l’oignon, du zeste de citron, comme aussi la prononciation de formules magiques ou l’utilisation de pièces en argent au contact des verrues…
L’engouement pour l’hypnothérapie fait qu’aujourd’hui on peut y avoir recours dans cette indication. Dans le même ordre d’idées, certains médecins pratiquent l’homéopathie.
3 questions à…
Françoise Amouroux
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