L’INTRODUCTION de ces biomarqueurs dans le diagnostic de la maladie d’Alzheimer était la grande innovation proposée en 2007 par le groupe international de travail IWG (International Working Group), qui a ouvert la possibilité de réaliser un diagnostic même pendant la phase prodromique.
Ces nouveaux critères n’étaient cependant pas assez précis, et n’étaient adaptés qu’aux formes typiques de la maladie. C’est à ce problème-là que les nouveaux critères 2014 proposés dans un article du « Lancet Neurology » tentent de trouver une solution. Avant l’introduction des biomarqueurs, un diagnostic de la maladie d’Alzheimer reposait sur les critères NINCDS-ADRA de 1984, qui ne qualifiaient un Alzheimer que de « probable », jusqu’à ce qu’on puisse le confirmer par une autopsie.
En outre, un diagnostic clinique n’était possible qu’à un stade avancé de la maladie, quand la démence était déjà bien installée. « Le diagnostic se faisait par défaut, une fois que l’on avait éliminé les autres formes de démence possible », se remémore le Pr Bruno Dubois du centre des maladies cognitives et comportementales à la Pitié Salpêtrière qui dirige un groupe de travail international (IWG ou international working group) dédié à la mise au point de critères diagnostiques de la démence type Alzheimer. Ce « flou clinique » était particulièrement handicapant pour le recrutement de patients dans des études cliniques. Une analyse a posteriori des données de différentes études sur le solanezumab avait par exemple montré que 36 % des patients recrutés étaient en fait atteints d’autres formes de démence. Les promoteurs d’études ont depuis intégré dans leur protocole les critères IWG, ou les critères américains NIA (National Institute of Aging) qui s’en inspirent en grande partie.
Avant les premières manifestations.
Le groupe IWG prônait en 2007 la dualité tests cliniques/examens biologiques. Cette combinaison fournit des éléments objectifs de diagnostic précoce d’un syndrome amnésique de type hippocampique, avant la survenue des premières manifestations de démence. « Nous voulions détacher la maladie de la notion de sévérité des démences : la maladie d’Alzheimer commence avant que les troubles cliniques ne soient importants », explique le Pr Dubois. En ce qui concerne l’aspect clinique, les critères IWG se basent sur des tests d’évaluation de la mémoire épisodique, qui discriminent les troubles de l’enregistrement, causés par des troubles de l’attention et les troubles de la restitution inhérents au vieillissement des troubles du stockage qui sont, eux, caractéristiques de la maladie d’Alzheimer. Viennent ensuite les facteurs biologiques, avec la combinaison du taux de protéine Tau et de bêta-amyloïde dans le liquide céphalorachidien, associé aux lésions observées en imagerie structurelle.
« Des critères non cliniques de 2007, nous proposons de ne retenir que les marqueurs lésionnels », explique le Pr Dubois. Les critères CWG-2 proposent donc de ne retenir que le dosage des bêta-amyloïdes et de la protéine Tau ainsi que l’imagerie TEP traceur des plaques amyloïdes et de laisser de côté les marqueurs indirects topographiques comme le volume de l’hippocampe. La présence de lésions suggérées par un seul de ces deux examens suffit à poser un diagnostic de la maladie.
Pour ce qui est d’opérer la distinction entre les différentes formes d’Alzheimer, les auteurs proposent a contrario d’élargir les critères de diagnostic clinique. Si des mauvais scores aux tests d’évaluation de la mémoire épisodique signent une forme typique de la pathologie, des problèmes de reconnaissance visuelle (forme, couleur, visage…), d’expression orale ou d’humeur changeante sont eux plus caractéristiques des formes atypiques.
La génétique entre en jeu.
Enfin ces nouveaux critères devraient permettre de classer les patients au stade préclinique de la maladie d’Alzheimer entre les pré?symptomatiques, dont on sait qu’ils développeront la maladie, et les patients « asymptomatiques à risque » chez qui l’évolution est plus incertaine. Les patients présymptomatiques sont repérés par la présence de mutation autosomique dominante dans les gènes identifiés dans la littérature : PSEN1, PSEN2 ou APP.
« Ces critères ne sont pas à employer sur l’ensemble des patients, prévient le Pr Dubois, mais à réserver aux patients inclus dans des essais cliniques ou aux patients jeunes de 50 ou 60 ans. Les patients plus âgés présentent de nombreuses comorbidités, et l’on ne trouvera pas chez eux de formes "pures" de la maladie », précise-t-il.
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