Corticothérapie : clobétasol - Dermoval, bétaméthasone-Diprosone, hydrocortisone 17-butyrate - Locoïd, désonide - Tridésonit.
Analogues de la vitamine D3 : calcipotriol-Daivonex, tacalcitol-Apsor, calcitriol-Silkis, calcipotriol + bêtaméthasone – Daivobet.
Rétinoïdes : tazarotène – Zorac, acitrétine – Soriatane.
Immunomodulateurs : méthotrexate – Novatrex, ciclosporine – Néoral et Sandimmun,
Biothérapies : infliximab – Remicade, étanercept – Enbrel. adalimumab – Humira, ustékinumab – Stelara.
Les corticoïdes interfèrent avec l’expression de certains gènes ce qui entraîne des modifications dans l’activité de nombreuses cytokines, notamment pro-inflammatoires.
Les analogues de la vitamine D3, ainsi que les rétinoïdes, inhibent la prolifération des kératinocytes et stimulent la différenciation épidermique.
Le méthotrexate est un analogue de l’acide folique exerçant à faible dose une activité anti-inflammatoire.
La ciclosporine est un puissant immunosuppresseur inhibant la sécrétion de diverses cytokines par les lymphocytes T, notamment l’interleukine2.
L’infliximab et l’adalimumab sont des anticorps monoclonaux dirigés contre le TNF alpha (une cytokine intervenant dans la médiation de l’immunité naturelle et l’inflammation), tandis que l’étanercept est constitué par des récepteurs solubles du TNF alpha.
L’ustékinumab - Stélara est un anticorps monoclonal inhibiteur des interleukines IL12 et IL23 ; deux cytokines pro-inflammatoires.
Le psoriasis est lié à un renouvellement très rapide des kératinocytes de l’épiderme. Ce phénomène serait causé par une activation anormale de cellules effectrices immunologiques (lymphocytes T) sous l’effet de divers antigènes et stimuli.
Principales indications.
- Dermocorticoïdes : c’est le traitement local de référence ; réservés aux psoriasis s’étendant sur moins de 30 % de la surface corporelle.
- Vaseline salicylée : dans les psoriasis épais et localisé. À faible concentration (2 %) en cas de plaques épaisses de la face, à forte concentration (20 %) pour les plaques des paumes, des plantes et du cuir chevelu.
- Analogues de la vitamine D3 : psoriasis léger à modéré n’excédant pas 40 % de la surface cutanée ; ils permettent d’éviter l’étape préalable de décapage par les kératolytiques et de diminuer les applications de dermocorticoïdes (applications alternées). Effet moins rapide que les dermocorticoïdes.
- Acitrétine : formes sévères de psoriasis, en monothérapie ou associé à la puvathérapie.
- Ciclosporine : formes étendues et sévères de psoriasis.
- Méthotrexate : psoriasis de l’adulte dans ses différentes formes, étendus et graves (grandes plaques, érythrodermie psoriasique, psoriasis pustuleux généralisé).
- Tazarotène : psoriasis limité en plaques (formes légères à modérées), dont l’extension n’excède pas 10 % de la surface corporelle (soit environ la surface d’un bras).
- Adalimumab, étanercept, infliximab et ustékinumab : psoriasis en plaques de l’adulte, modéré à sévère, chez les patients n’ayant pas répondu, intolérants ou présentant une contre-indication à d’autres traitements systémiques.
Posologies adultes.
Traitements locaux :
Ils sont souvent indispensables, même s’ils ne sont parfois pas suffisants.
- Corticoïdes : dose dégressive sur 3 à 4 semaines. 2 applications par jour la 1re semaine, puis une par jour la 2e semaine, une application un jour sur deux la 3e semaine, une sur trois la 3e semaine, puis arrêt.
- Calcipotriol : 2 applications par jour pendant 6 à 8 semaines, ou une application par jour en alternance avec un dermocorticoïde.
- Tacalcitol : une application par jour le soir, pendant 6 à 8 semaines.
- Tazarotène : une application par jour, de préférence le soir, pendant 12 semaines.
Traitements généraux :
- Acitrétine : en moyenne 25 à 50 mg/j par voie orale, en commençant par 10 mg/j, puis en augmentant progressivement la dose.
- Adalimumab : une injection sous-cutanée initiale de 80 mg, puis de 40 mg une semaine sur deux.
- Ciclosporine : en moyenne 2,5 à 5 mg/kg/j par voie orale ; des traitements intermittents de 3 mois sont recommandés. Son action est rapide. Ce médicament doit être administré en 2 prises par jour.
- Méthotrexate : 7,5 à 25 mg par semaine, pouvant être répartis en 3 prises à 12 heures d’intervalles. Prise d’acide folique les jours sans méthotrexate.
- Infliximab : perfusion en milieu hospitalier (nécessité de maintenir une surveillance pendant au moins 1 ou 2 heures après la perfusion, en raison de la possibilité de réactions aiguës), à la dose de 5 mg/kg. Suivie par des perfusions supplémentaires, à la même dose, aux semaines 2 et 6 après la perfusion initiale, puis ensuite toutes les 8 semaines.
- Étanercept : 25 ou 50 mg 2 fois par semaine par voie sous-cutanée. Traitement pouvant être poursuivi jusqu’à la rémission et durant un maximum de 24 semaines.
- Tazarotène : une application par jour, de préférence le soir, uniquement sur les zones à traiter, en évitant les zones de peau saine ainsi que les plis. Bien se laver les mains après l’application. Une exposition aux rayons UV durant le traitement est formellement déconseillée.
- Ustékinumab : une injection d’une dose initiale de 45 mg, suivie d’une dose de 45 mg 4 semaines plus tard, puis toutes les 12 semaines (soit tous les 3 mois). La posologie est supérieure chez les patients de plus de 100 kg : 90 mg au lieu de 45 mg.
Important : Il est indispensable de faire précéder la mise en route du traitement par les biothérapies d’un bilan très soigneux à la recherche d’une infection même bénigne. Les éventuelles infections doivent être énergiquement traitées avant l’administration de ces produits. L’interrogatoire recherchera aussi les antécédents néoplasiques, de neuropathies démyélinisantes et d’insuffisance cardiaque.
La survenue d’une infection, quelle qu’elle soit (y compris dentaire), impose l’arrêt immédiat de ces médicaments.
Grossesse et allaitement.
Le méthotrexate, le tazarotène et l’acitrétine sont contre-indiqués au cours de la grossesse et de l’allaitement.
Le risque tératogène majeur de l’acitrétine impose la réalisation chez la femme en période d’activité génitale d’un test de grossesse avant toute administration ainsi que la mise en œuvre d’une contraception efficace devant être commencée avant le début de la prise du médicament et poursuivie 2 ans après son arrêt.
Par prudence, les anticorps pouvant franchir la barrière placentaire et être sécrétés dans le lait, les biothérapies sont déconseillées durant la grossesse et l’allaitement.
Les analogues de la vitamine D3 sont également déconseillés.
Insuffisance rénale.
Adaptation posologique de la ciclosporine et du méthotrexate.
Contre-indications absolues.
- Anti-TNF alpha et ustékinumab : infections évolutives, mêmes localisées.
- Analogues de la vitamine D3 : psoriasis des plis (absorption accrue avec risque d’hypercalcémie et d’hypercalciurie) ou du visage (dermite d’irritation et péri-orale).
- Ciclosporine : insuffisance rénale, affections malignes (mêmes anciennes), infections mal contrôlées, insuffisance hépatique, hypertension artérielle non contrôlée, antécédents de néoplasie.
- Méthotrexate : insuffisance hépatique ou rénale sévère, insuffisance respiratoire chronique, anomalies de l’hémogramme, éthylisme chronique, infections évolutives, antécédents néoplasiques.
- Acitrétine : grossesse ou refus d’une contraception efficace, insuffisance hépatique sévère, hyperlipidémie, hypervitaminose A.
Les effets indésirables qui doivent alerter.
- Dermocorticoïdes : risque d’atrophie cutanée, d’effets systémiques et d’effet rebond à leur arrêt.
- Analogues de la vitamine D3 : irritation cutanée, hypercalcémie réversible (souvent secondaire à un surdosage).
- Anti-TNF alpha et ustékinumab : érythème prurigineux – éventuellement fébrile, syndrome pseudo-grippal (fièvre, céphalées, nausées, myalgies), infections (bronchites, cystites, infections cutanées, infections graves).
À savoir : ces médicaments exposent à un risque majoré de cancers cutanés non mélanomateux (baso et spinocellulaires).
- Ciclosporine : néphrotoxicité, hypertension artérielle, augmentation de la créatininémie, rétention hydrosodée, acné, alopécie, tremblements, paresthésies, sensations de brûlures aux mains et aux pieds, majoration du risque de cancers, comme les lymphomes et les carcinomes.
À savoir : ne pas associer au millepertuis en raison de son effet inducteur enzymatique ; le jus de pamplemousse augmente la biodisponibilité de la ciclosporine.
- Méthotrexate : hépatotoxicité (risque de toxicité hépatique cumulative au-delà de 1,50 g), toxicité hématologique, risque majoré à long terme du développement de lymphomes ou de carcinomes. Diarrhées, stomatite.
À savoir : ce médicament nécessite une surveillance stricte (NFS, bilan hépatique, créatininémie) et une contraception, tant chez l’homme que chez la femme, pendant toute la durée du traitement et après son arrêt (3 mois pour les femmes et 5 mois pour les hommes).
- Acitrétine : sécheresse cutanéomuqueuse (chéilite fissuraire…), fragilité capillaire et unguéale, douleurs osseuses, nausées/vomissements, hyperlipidémie (cholestérol et triglycérides), élévation des transaminases, plus rarement prurit, myalgies
À savoir : risque de sécheresse buccale, nasale (épistaxis), oculaire (conjonctivite, kératite : attention au port de lentilles) et vaginale.
- Tazarotène : sécheresse cutanée, irritation, prurit, sensation de brûlure.
Les interactions médicamenteuses.
- Méthotrexate : majoration de l’immunodépression en cas d’association à d’autres immunosuppresseurs, augmentation du risque de toxicité hématologique avec le triméthoprime, ainsi qu’avec l’aspirine et les anti-inflammatoires en général (baisse de la clairance rénale du méthotrexate).
- Ciclosporine : accélération de son métabolisme par les inducteurs enzymatiques des cytochromes P450 et freination par les inhibiteurs. Association également contre-indiquée avec la rosuvastatine – Crestor (risque majoré d’effets indésirables : rhabdomyolyse, néphrotoxicité) et avec un anti-épileptique, le stiripentol - Diacomit (risque d’augmentation de la concentration plasmatique de ciclosporine). Prudence avec les sels de potassium et les diurétiques hyperkaliémiants : risque d’hyperkaliémie potentiellement létale.
- Acitrétine : risque d’hypertension intra-crânienne en cas d’association à une cycline.
- Biothérapies : risque d’infections sévères. Attention à un possible réveil d’une tuberculose, connue ou non.
- Acitrétine : surveillances des bilans hépatique et lipidique.
- Ciclosporine : contrôle régulier de la pression artérielle et de la fonction rénale.
- Méthotrexate : surveillance hématologique, hépatique (risque de fibrose) et pulmonaire (risque faible).
- Vaccinations : pas de vaccins vivants ou à germes atténués pour les patients recevant du méthotrexate, de la ciclosporine ou une biothérapie.
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Françoise Amouroux
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