Les principaux médicaments
Contraceptifs estroprogestatifs :
- Oraux combinés : minidosés en éthinylestradiol, monophasiques (Belara, Desobel Gé, Felixita, Jasmine, Jasminelle, Leeloo Gé, Mélodia) ou triphasiques (Daily Gé, Triafemi), ou bien renfermant de l’estradiol (+ diénogest – Qlaira).
- Patch : éthinylestradiol + norelgestromine - Evra
- Anneau vaginal : éthinylestradiol + étonogestrel – Nuvaring
Contraceptifs progestatifs :
- Oraux microdosés : désogestrel-Cérazette
- Oraux macrodosés : chlormadinone-Lutéran, promégestone-Surgestone
- Implant sous-cutané : étonogestrel-Nexplanon
- Progestatif retard injectable : médroxyprogestérone – Dépo-Provera
- Dispositif intra-utérin : lévonorgestel - Miréna
Contraception d’urgence : lévonorgestrel (NorLevo) et ulipristal (EllaOne).
Mécanismes d’action
Les estroprogestatifs ont 4 points d’impacts complémentaires : blocage de la FSH, blocage de la LH, inhibition de la croissance folliculaire et atrophie de l’endomètre le rendant impropre à la nidation.
Les progestatifs ont des effets différents selon leur dosage :
- Micro-progestatifs administrés en continu : surtout modification (épaississement) de la glaire cervicale et éventuellement diminution des taux de la FSH et de la LH.
- Macro-progestatifs administrés de manière discontinue : blocage total de la sécrétion de FSH et de LH (et donc de l’ovulation), modification de la glaire cervicale ; à noter que les produits utilisés n’ont pas l’AMM dans cette indication.
- Injection d’acétate de médroxyprogestérone sous une forme retard : inhibition de l’ovulation par blocage de la libération de GnRH, modification des propriétés de la glaire cervicale et atrophie de l’endomètre.
- Dispositif intra-utérin avec progestatif : modifications endométriales et de la glaire, inhibition de l’ovulation chez certaines femmes.
Les médicaments utilisés dans la contraception d’urgence, le lévonorgestrel, un progestatif de 2e génération, et l’ulipristal, un modulateur sélectif des récepteurs à la progestérone, agiraient en retardant le moment de l’ovulation, voire en la bloquant.
Les indications préférentielles
Femme de moins de 35 ans, sans contre-indication ni pathologie associée :
- Estroprogestatif minidosé ;
- Normodosé en cas de spottings.
Mastodynie :
- Estroprogestatif à climat progestatif dominant.
Risques vasculaires ou contre-indications métaboliques, dont le diabète :
- Microprogestatif.
Troubles de la coagulation hémorragiques :
- Microprogestatif ou estroprogestatif.
Troubles de la coagulation thrombogènes :
- Microprogestatif.
Post-partum ou pendant l’allaitement :
- Microprogestatif.
Fibrome utérin, endométriose :
- Macroprogestatif.
Antécédents de grossesse extra-utérine :
- Estroprogestatif.
Femmes de plus de 35 ans :
- Estroprogestatif minidosé ;
- Ou progestatif macrodosé en discontinu.
Épilepsie :
- Microprogestatif (contre-indication relative aux estroprogestatifs).
Antécédent d’accident vasculaire cérébral :
- Microprogestatif.
Existence de signes d’hyperandrogénie modérée :
- Estroprogestatif renfermant de l’acétate de cyprotérone.
Posologies recommandées
Contraception estroprogestative.
Voie orale :
Produits récents :
Leelo Gé une pilule de 2e génération (20 mg d’éthinylestradiol), Mélodia et Minesse, des pilules de 3e génération moins dosées en éthinylestradiol (15 microgrammes) et Désobel Gé (20 microgrammes d’éthinylestradiol).
Jasmine, Jasminelle et Yaz renferment de la drospirénone, un progestatif qui présente une activité antiminéralocorticoïde pouvant conduire à une diminution de la prise de poids lié à la rétention d’eau, des sensations de gonflement et des lourdeurs de jambes.
Belara associe la chlormadinone à 30 microgrammes d’éthinylestradiol.
Qlaira associe un estrogène bioéquivalent (valérate d’estradiol) au diénogest. Sa prise est continue sur 28 jours (5 comprimés de compositions différentes).
D’une manière générale, la première plaquette est débutée le 1er jour des règles. Les plaquettes suivantes sont reprises après 7 jours d’arrêt entre chaque cycle d’utilisation de 21 jours. Certains contraceptifs sont conditionnés pour une prise en continu : 21 cp actifs + 7 cp de placebo.
En cas d’oubli, il est conseillé de prendre immédiatement le comprimé oublié, puis le comprimé suivant à l’heure habituelle.
Avec les pilules estroprogestatives actuelles aucun problème ne se pose quand l’oubli a duré moins de 12 heures. Au-delà de 12 heures, par prudence, une contraception mécanique (barrière) est souhaitable pendant au moins 7 jours.
À connaître : la méthode « Quick start » consiste à débuter la pilule le jour même de la consultation. Elle est efficace à partir du 7e jour : nécessité d’une contraception barrière.
Anneau vaginal :
Nuvaring : l’anneau doit être inséré par la femme au fond de son vagin entre le 1er et le 5e jour du cycle, même si les règles ne sont pas terminées. Le dispositif doit être retiré au bout de 3 semaines (les règles surviennent alors dans les 2 à 3 jours), sauf si la femme ne souhaite pas avoir de règles à la fin du cycle. Après une période d’une semaine sans anneau, un nouvel anneau sera inséré, de préférence à la même heure.
Pendant la toute première semaine, il est recommandé d’associer une méthode barrière, par exemple un préservatif.
Dispositif transdermique :
Evra : un patch par semaine pendant 3 semaines, puis une semaine sans patch, avant de reprendre les applications, sur un endroit différent. Le premier patch s’applique le premier jour des règles : sur une zone de peau sèche, intacte et sans pilosité (à un endroit où il ne subira aucune friction due à des vêtements serrés), sur l’abdomen, une fesse, la face extérieure d’un bras ou sur la partie supérieure du torse, mais jamais sur un sein. Il est prudent de conseiller à la femme de contrôler visuellement chaque jour la bonne adhésion du patch.
En cas d’oubli de changement de patch, la femme demeure protégée pendant 48 heures.
À savoir : pour passer d’une pilule au patch, il convient d’attendre la fin du cycle en cours et de fixer le premier patch le premier jour des règles.
Contraception progestative.
Parmi les produits nouveaux, signalons le désogestrel-Cérazette.
Microprogestatifs :
Ils sont administrés en continu et doivent impérativement être toujours pris à la même heure de la journée : le retard ne doit pas dépasser 3 heures, sauf pour Cérazette, pour lequel une durée de 12 heures est admise. Au-delà, une contraception mécanique est indispensable pendant au moins une semaine.
Macroprogestatifs :
Ils se prennent 20 ou 21 jours par mois, avec respectivement 8 ou 7 jours d’interruption ; que surviennent ou non des règles.
Le premier comprimé est pris le 5e jour du cycle. En cas d’oubli, la règle est la même que pour les estroprogestatifs.
Implant :
Nexplanon (ex Implanon) : cet implant mis en place (sous la peau, le plus souvent au niveau de la partie interne du bras non dominant, sous anesthésie locale, entre le 1er et le 5e jour du cycle) est constitué d’un noyau formé de cristaux d’étonogestrel dispersés dans une matrice inerte d’éthylène vinylacétate et d’une membrane à travers laquelle diffuse le principe actif. L’effet contraceptif (qui débute après un délai de 7 à 14 jours) est principalement dû à une inhibition de l’ovulation, complétée par une modification de la glaire cervicale. Son efficacité est au maximum de 3 ans.
À savoir : chez les femmes en surpoids, il peut être nécessaire de remplacer l’implant avant le délai de 3 ans (risque de baisse d’efficacité).
Injection de progestatif retard :
Dépo-Provera : une injection tous les 3 mois par voie intramusculaire profonde.
À savoir : le retour de la fertilité peut être différé de 3 à 12 mois après la fin théorique de l’activité du produit.
Contraception d’urgence.
NorLevo ou Ellaone : 1 cp par prise, dès que possible.
L’absorption la plus précoce possible après un rapport non protégé est essentielle. NorLevo est efficace jusqu’à 3 jours (mais avec une rapide diminution) et Ellaone durant 5 jours (dès le 1er jour, jusqu’au 5e jour).
À savoir : en cas de vomissement survenant dans les 3 heures qui suivent la prise d’un comprimé, un autre doit être pris immédiatement. En cas de doute, une nouvelle prise ne présente pas d’inconvénient majeur. Il en est de même en cas de prise par une femme enceinte. Il est, a priori, déconseillé d’absorber successivement NorLevo et Ellaone, en raison de possibles phénomènes de compétition de ces deux produits vis-à-vis de leurs récepteurs susceptibles d’entraîner une baisse d’efficacité.
Pour reprendre ou instaurer une contraception hormonale après une contraception d’urgence, il ne faut rien changer au schéma contraceptif : soit la femme était déjà sous contraceptif oral et elle a été amenée à recourir à une contraception d’urgence en raison d’un oubli, et elle doit alors reprendre immédiatement les prises habituelles, soit ce n’est pas le cas et elle peut alors commencer une contraception lors de ses prochaines règles.
Quelques cas particuliers.
Grossesse et allaitement.
Par définition, les contraceptifs ne doivent pas être utilisés en cas de grossesse.
Seuls les progestatifs peuvent être employés au cours de l’allaitement (de préférence par avant la montée laiteuse), car les estrogènes réduisent la sécrétion lactée.
Insuffisance rénale ou hépatique.
Prudence en cas d’altérations importantes, qui peuvent constituer des contre-indications.
Vigilance requise
Contre-indications absolues, en dehors de la grossesse et de l’allaitement.
Estroprogestatifs : Il s’agit des accidents thromboemboliques artériels (notamment infarctus et accident vasculaire cérébral) et veineux (phlébite, embolie pulmonaire), des affections cardiovasculaires (HTA, coronaropathies, valvulopathies, troubles du rythme…), des pathologies oculaires d`origine vasculaire, du diabète avancé, des hyperlipidémies non traitées, des tumeurs malignes hormonodépendantes du sein et de l’utérus, des tumeurs hypophysaires, des affections hépatiques sévères, de l’insuffisance rénale, de la migraine avec signes neurologiques focaux (autrement dit avec aura, intéressant la vision, la sensibilité ou le langage), des porphyries, des connectivites et de l’otosclérose.
Les contre-indications relatives comprennent l’âge (après 40 ans), le tabagisme, les affections métaboliques (diabète mal équilibré…), l’obésité (IMC supérieure à 30), la migraine sans signes focaux, les tumeurs bénignes du sein, les dystrophies utérines (fibrome…) et l’hyperprolactinémie.
Progestatifs : Il s’agit des tumeurs sensibles aux progestatifs (cancers du sein et de l’endomètre), des hémorragies génitales inexpliquées, de l’insuffisance hépatique sévère, des accidents thromboemboliques évolutifs (mais pas des antécédents, sauf en ce qui concerne les macroprogestatifs) et en cas de dystrophie ovarienne.
Effets indésirables.
Estroprogestatifs : Quelle que soit la voie d’administration, les effets mineurs concernent les nausées/vomissements, les sensations de jambes lourdes, les mastodynies (douleurs mammaires), une acné, un hirsutisme, des migraines, une prise de poids et des saignements intermenstruels (spottings).
Ils peuvent entraîner aussi des effets métaboliques délétères : altération de la tolérance glucidique, élévation des triglycérides et modifications variables des fractions du cholestérol.
Ils peuvent induire des effets cardiovasculaires, dont la fréquence et l’intensité sont fortement majorées par le tabagisme : activation de la coagulation par stimulation de la synthèse du facteur VII et du fibrinogène et diminution de celle des inhibiteurs de la coagulation que sont l’antithrombine et la protéine S (mais aussi de la fibrinolyse) avec augmentation du risque thromboembolique (le risque de thrombose semble fortement lié à un terrain prédisposé), stimulation du système rénine-angiotensine (possible élévation de la pression artérielle ; mais seulement 5 % des femmes développent une hypertension artérielle), augmentation du risque de cardiopathie ischémique, d’accident vasculaire cérébral (ischémique ou hémorragique).
Enfin, ces produits augmentent faiblement le risque de cancer du sein chez les utilisatrices en cours. Risque relatif (+ 25 %) diminuant à distance de l’arrêt pour rejoindre après 10 ans le risque de la population exempte de contraception estroprogestative.
Progestatifs : Les effets indésirables des microprogestatifs sont essentiellement gynécologiques : troubles du cycle, spottings, irrégularités menstruelles, aménorrhée. Ils peuvent aussi induire un syndrome des ovaires polykystiques et augmentent le risque de grossesse extra-utérine.
Les macroprogestatifs exposent surtout à une prise de poids, une insulinorésistance, des cycles irréguliers, une aménorrhée, des spottings et à de possibles effets virilisants, variables selon le type de molécule.
Contraception d’urgence : Il s’agit essentiellement de nausées/vomissements, douleurs abdominales et troubles du cycle. Il faut informer la patiente qu’il y aura probablement des métrorragies, mais qui ne seront pas ses règles.
Les interactions médicamenteuses.
Estroprogestatifs : diminution de l’activité de l’insuline, de la metformine et des sulfamides hypoglycémiants, risque de galactorrhée avec la flunarizine. Les inducteurs enzymatiques (parmi lesquels le millepertuis) peuvent diminuer l’efficacité contraceptive.
Progestatifs microdosés : les inducteurs enzymatiques peuvent diminuer voire annuler l’effet contraceptif : millepertuis, anticonvulsivants* (phénobarbital, phénytoïne, primidone, carbamazépine), rifampicine… Certains antirétroviraux (surtout les antiprotéases) peuvent réduire l’efficacité contraceptive par augmentation du métabolisme hépatique pendant le traitement et durant un cycle après l’arrêt du traitement.
Progestatifs macrodosés : les inducteurs enzymatiques diminuent l’effet contraceptif.
Contraception d’urgence : leur métabolisme est accéléré par la prise d’inducteurs hépatiques.
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