Les déformations du pied

Les mots du client

- « Il m’est devenu impossible de me chausser !

- Moi qui adore la randonnée, la douleur intense sous le talon m’impose le repos.

- Le médecin me parle d’opération, mais j’ai très peur des suites opératoires. »

Rappels physiopathologiques

Contrairement à ce qui se passe dans la course, le corps n’abandonne jamais totalement le contact avec le sol pendant la marche. Celle-ci se décompose en plusieurs étapes corrélées aux étapes du déroulement du pied. L’attaque du sol se fait par le talon. Puis le pied demeure à plat. Lors du décollement du talon, tout le poids du corps repose sur l’avant pied. Enfin les orteils se décollent.

À la fin du pas, l’appui est formé par les trois têtes métatarsiennes moyennes et par la face plantaire des orteils. La tête du premier métatarsien et la face plantaire du gros orteil constituent l’appui antérieur essentiel. Leur importance fonctionnelle explique leur volume et leur puissante musculature. La tête métatarsienne repose sur les sésamoïdes, deux petits os situés sous l’extrémité du métatarsien. La cupule sésamoïde forme une base d’appui solide sur laquelle le premier métatarsien pivote sans glisser en avant. La contraction des muscles sésamoïdes l’applique vigoureusement au sol.

L’extension du gros orteil est indispensable lors du « passage du pas » : le moment où le pied posé au sol passe sous le centre de gravité du marcheur puis en arrière de ce centre.

La plante du pied a une forme de voûte, sous – tendue par une membrane élastique, l’aponévrose plantaire qui joue un rôle primordial. À chaque pas, sous la pression du poids du corps, la voûte s’aplatit et tend cette membrane. Lorsque le pied se relève pour avancer, la membrane élastique se raccourcit pour creuser la voûte. L’aponévrose plantaire permet donc au pied de s’adapter au sol en amortissant le contact avec le sol et en répartissant les pressions plantaires. Cette membrane élastique gère un équilibre entre deux forces : d’une part les forces qui doivent être absorbées lors de l’attaque du talon au sol et d’autre part les forces nécessaires au décollement de la pointe du pied lors de la propulsion. Sous le pied, il existe un capiton plantaire qui ajoute son rôle d’amortisseur. Rappelons la relation intime entre aponévrose plantaire et tendon d’Achille. Celui-ci se continue sous le pied par l’aponévrose plantaire. Ils sont reliés par l’os du talon, le calcanéus qui sert de poulie, décrivant le système suro-achilléo-calcanéo-plantaire.

Dans la population générale, on distingue trois types de pieds. Le plus répandu (50 %) est le pied égyptien pour lequel le premier gros orteil est le plus grand et les 4 autres orteils sont de taille décroissante. Dans 27 % des cas, le pied carré, présente un alignement de l’extrémité des 5 orteils au même niveau. Enfin dans 23 %, le pied grec se définit par un second orteil plus grand que le premier et les trois autres plus petits de taille décroissante.

Le pied rond se caractérise par un excès de longueur des 2e, 3e, 4e métatarsien. Tout se passe comme si l’appui sous le premier orteil de la marche physiologique, faisait défaut entraînant un hyperappui sur les autres têtes métatarsiennes.

L’atteinte d’un des acteurs de la marche cités ci-dessus se traduit plus ou moins rapidement par des déformations du pied. Nous exposerons ici les plus fréquentes dans la population générale sans évoquer le pied-bot varus équin, malformation congénitale.

Le pied creux pathologique se caractérise par des déformations du squelette et des muscles du pied se traduisant par un creusement excessif de la voûte plantaire. Le pied est cambré et l’avant pied subit une hyperpression. Le pied creux neurologique est une manifestation (parfois la seule) d’une lésion neurologique telle qu’une paralysie musculaire). Le pied creux essentiel fait son apparition à l’adolescence entre 10 et 12 ans. Il est rarement douloureux mais les déformations osseuses qui apparaissent, occasionnent une gêne au niveau de la plante du pied et du dos des orteils.

Le pied-plat statique se constitue avec l’enchaînement de deux conditions. En premier, le valgus calcanéen sans doute causé par la déficience du ligament interosseux, trop long, trop grêle, ou trop laxe. Ce valgus déplace le centre des pressions en dedans. Il s’ensuit une hyperpression sur l’articulation astragaloscaphoïdienne. La tête de l’astragale plonge en bas et en dedans. Si les ligaments sont solides et les muscles toniques, la barrière est efficace contre l’affaissement de l’arche. Si au contraire, il existe une hyperlaxité plantaire, l’arche interne s’affaisse. Puis le pied-plat s’accroît progressivement jusqu’à la constitution d’une arthrose plus ou moins importante. Le pied-plat du jeune enfant est un pied faible. Chez l’adulte, on distingue le pied-plat hérité de l’adolescence du pied-plat primitif causé par le surpoids, une grossesse, une ménopause, une faiblesse musculaire.

L’Hallux Valgus est une déformation du pied la plus connue et d’ailleurs la plus courante. Communément dénommée « oignon » du fait de la desquamation de la peau recouvrant la saillie osseuse, mimant les différentes épaisseurs de la peau d’un oignon.

Cette saillie interne résulte du déplacement en sens opposé deux os de la face interne du pied. L’extrémité du premier métatarsien est déplacée en dedans (varus) tandis que le gros orteil (hallus) est couché en dehors (valgus). La tête métatarsienne ne repose plus sur les sésamoïdes privant le gros orteil de sa force propulsive et surchargeant les autres rayons du pied. Le tendon fléchisseur prend la corde de l’arc pérennisant la déformation.

La faute aux chaussures à talons hauts et bouts pointus ? Pas uniquement et même partiellement.

Certes avec 95 % d’Hallux Valgus chez la femme, une prédisposition féminine ne peut être niée. Mais l’hypothèse d’une laxité ligamentaire supérieure à celle des hommes est émise. L’incrimination d’office de la chaussure se doit aujourd’hui d’être revisitée en terme de conflit entre longueur du premier orteil et chaussure. Plus le premier orteil est long, plus l’effet coercitif de la chaussure à talon haut et bout pointu pourra être déterminant dans la genèse de l’Hallus Valgus. De ce point de vue, les pieds égyptiens sont les plus exposés (62 %), loin derrière les pieds carrés (27 %) et les pieds grecs (11 %).

Autre causalité indéniable : la prédisposition congénitale puisque dans un tiers des cas, l’Hallux Valgus s’observe chez plusieurs membres d’une même famille.

Cette déformation du premier orteil se répercute sur les orteils voisins, subissant à leur tour des déformations.

La personne âgée fait partie de la population exposée suite à l’amaigrissement du capiton plantaire. L’absence de cet amortisseur naturel surexpose l’aponévrose.

Les personnes en surpoids, impose à leurs pieds et donc à l’aponévrose de leur pied, des contraintes plus intenses que la normale.

Les sportifs sont les plus exposés, particulièrement lorsque l’activité physique est dite « portante », occasionnant des pas, de la course, des sauts, sautillements, pivots (randonnée, course à pied, demi-fond et fond, saut, basket-ball, hand-ball, volley-ball).

La griffe des orteils est une déformation des orteils responsable de conflits douloureux au chaussage par l’apparition de cors. Les quatre orteils externes sont concernés. Le gros orteil ne l’est pas. Par contre, la déformation du gros orteil en Hallux Valgus entraîne la mise en place de la griffe du second orteil, déformation la plus fréquemment observée. Les autres causes sont l’avant pied rond, le pied grec, le pied creux et des affections musculaires (muscles de la jambe) ou neurologiques (pathologie des tendons).

La douleur engendrée par les griffes a pour origine les cors mais aussi les métatarsalgies, douleurs sous le pied qui s’expliquent de la façon suivante : à la fin du pas, l’appui est formé par les trois têtes métatarsiennes moyennes et par la face plantaire des orteils. Lorsque ceux-ci sont rétractés en griffe, la deuxième, troisième et quatrième têtes doivent supporter la totalité de la charge.

L’hallux rigidus est classiquement retrouvé chez les danseuses qui montent sur pointe. Cette position anormale du pied dans les chaussons induit au niveau du gros orteil, une arthrose de l’articulation entre le métatarse et la première phalange. Le cartilage disparaît. Tout autour de cette articulation se disposent des ostéophytes qui limitent l’articulation du gros orteil. Son extension indispensable à la marche devient très gênante.

Les questions à l’officine

J’ai un hallux Valgus sur chaque pied qui nécessite chacun une opération. Comment les programmer ?

Si les deux pieds sont opérés simultanément, l’invalidité est majeure. Les déplacements sont quasi impossibles et majorent le risque de thrombose veineuse. Lorsqu’un seul pied est opéré, les déplacements sont toujours possibles réduisant le risque de thrombose.

Il est prudent d’attendre que le premier pied soit fonctionnel avant d’opérer le second. Au minimum, il faut attendre de 3 à 6 semaines entre les opérations des deux côtés.

J’espère qu’après l’opération de mon Hallux Valgus, je pourrais me chausser comme je veux.

L’opération ne nécessite pas d’immobilisation. Immédiatement après l’opération, il est possible de remarcher, sans cannes, grâce à des chaussures spéciales de type I ou chaussures à appui talonnier, qui protègent le pied et évite l’appui sur l’avant pied. Pendant 15 jours, la présence du pansement présent pour immobiliser l’orteil réaxé et limiter l’œdème, interdira le port de chaussures classiques. Lorsque la rééducation commence, trois semaines après l’intervention, le pied est encore gonflé rendant difficile le chaussage par des chaussures habituelles. On choisira alors des chaussures de type II à volume variable, ouvertes au bout et réglables au dessus et à bout déporté vers le gros orteils avec appui normal sur l’avant-pied. Cela pendant encore 2 à 3 mois le temps que le gonflement résiduel décroisse. Quant à la reprise du sport, elle sera possible 3 à 6 mois après l’opération.

Par le repos total, la douleur de mon épine calcanéenne a disparu. Mais si je recommence, je suis sûr que cela va revenir !

Une fois constituée, l’épine calcanéenne, ne peut disparaître. Mais, il existe une série d’actions préventives afin d’éviter la récidive de l’inflammation. D’abord corriger tout ce qui a pu être à l’origine de l’inflammation : amélioration du geste sportif, port de chaussures adaptées, correction des troubles statiques ou dynamiques du pied par des orthèses plantaires thermoformées et une reprise progressive de l’activité. Des exercices d’étirement de l’aponévrose plantaire permettent d’assouplir le pied et le rendent moins vulnérable aux tractions : rouler la plante de pied sur une bouteille, monter sur la pointe des pieds et descendre, le faire à plat ou sur le rebord d’une marche.

Diabétique de longue date, j’ai perdu la sensibilité au niveau de mes pieds.

Au cours d’un diabète, la sensibilité de la peau en général et des pieds en particuliers, peut diminuer voire s’annihiler suite à l’atteinte des fibres nerveuses responsables de la sensibilité dans cette région.

Les diabétiques doivent pendre soin de leurs pieds, les garder propres et secs. Une ulcération minime (callosité, ampoule) au départ n’est pas ressentie par le patient diabétique et peut rapidement dégénérer. Un durillon sous la plante de pied peut évoluer en ulcère qui se creuse progressivement et atteint les tissus sous-jacents. Cet enchaînement peut s’observer aux points d’appuis normaux, et aussi aux points d’appuis anormaux causés par les déformations qui augmentent le risque de lésion en créant des frottements et une hyperpression. Les diabétiques doivent faire attention à leurs chaussures, leurs chaussettes, s’astreindre à examiner leurs pieds au moins une fois par jour pour détecter un éventuel départ de lésions. Il est déconseillé de marcher pieds nus même au domicile. Les pieds de tout diabétique doivent être examinés au moins une fois par an par son médecin qui pratique entre autre, le test du monofilament. Cet examen débouche sur une gradation du risque et une prévention graduée du risque de lésions. Depuis la convention de décembre 2007, les choses ont changé en matière de remboursement des soins des pieds. Désormais, l’assurance-maladie prend en charge des séances de soins de prévention des lésions des pieds à risque de grade 2 et 3 prodiguées par des podologues répondant au cahier des charges pour cette affection.

Chez le thérapeute

Le podologue est le professionnel paramédical, spécialiste des pieds. Il établit un bilan complet en pratiquant différents types d’examens.

L’examen clinique en décharge se compose de la recherche des zones douloureuses, d’un bilan articulaire, d’un bilan morphologique du pied.

L’examen clinique en charge pour lequel le patient est installé sur un podoscope, en appui sur ses deux pieds, permet de voir la tenue du pied en statique sous l’action du poids du corps, puis de prendre les empreintes plantaires. L’examen dynamique se base sur l’inspection des points d’usure des chaussures (ou à l’aide d’une plateforme électronique équipée en informatique et vidéo). Outre le soin de pédicurie, le podologue fabrique les orthèses (semelles) sur mesure et des orthoplasties.

Le kinésithérapeute est un acteur important dans la prise en charge des suites opératoires. Après l’opération d’un hallux valgus, la rééducation aide à retrouver de bonnes mobilités articulaires au niveau du gros orteil et un appui correct sous l’avant pied. Un drainage veineux et lymphatique associé favorise la diminution de l’œdème.

Le médecin généraliste connaît ses patients et particulièrement les patients à risque vis-à-vis des pieds : le diabétique qui ne ressent pas la douleur au niveau des pieds s’exposant à des infections graves, le patient souffrant de polyarthrite rhumatoïde et les parkinsoniens dont les pieds se déforment à cause de leur maladie. Il demeure vigilant et n’hésitera pas à ordonner une visite chez le podologue ou à des médecins orthopédistes spécialisés. Cette expertise orthopédique de l’avant pied, incluse dans une équipe pluridisciplinaire (podologue, kiné) est capitale pour une prise en charge raisonnée et optimale de tout patient souffrant de déformations des pieds.

Pour aller plus loin dans la compréhension des déformations des pieds, émerge la discipline de la posturologie qui étudie la position de l’homme dans l’espace, partant du constat que les pieds sont aussi à la base de l’équilibre statique et dynamique. À l’aide d’appareils de mesures spécialisés, le posturologue évalue la capacité à demeurer en équilibre sur ses pieds, la symétrie du corps, la perception visuelle de l’horizontalité. La posturologie se positionne à la croisée de plusieurs chemins puisque les voies d’entrée du contrôle postural sont multiples ; œil, oreille, plante des pieds, proprioception, occlusion dentaire.

Les traitements

Afin de soulager la douleur, des coussinets peuvent être disposés sous le talon en cas d’aponévrose ou d’épine calcanéenne, sur les cors au niveau des zones de conflit avec la chaussure. Des pansements protecteurs de l’hallux valgus s’adaptent aux différentes formes en prévenant et soulageant la douleur. Le pharmacien insistera sur le caractère temporaire de telles protections et dirigera vers la consultation d’un spécialiste pour un bilan.

Des chaussures adaptées à la forme du pied sont à plébisciter. Il existe des fabricants qui proposent des modèles qui épousent la forme du pied assurant de la liberté aux orteils sans négliger l’esthétique.

Les orthèses plantaires fabriquées par le podologue résolvent d’une manière appropriée de nombreux problèmes de pied résultant de problèmes de statique. Après études des empreintes, il réalise des semelles : une base en cuir ou résine sur laquelle sont disposés des éléments orthopédiques soit en relief, pour favoriser la charge là où l’appui est insuffisant, soit en concavité pour réaliser une décharge à l’endroit d’un hyperappui. Pour l’aponévrosite plantaire, le podologue sera amené à fabriquer des orthèses plantaires sur mesure pour amortir le contact du talon avec le sol par une talonnette amortissante et corriger si besoin les troubles de la statique du pied (pied-plat ou creux) à l’origine de l’apparition de l’inflammation. Pour les sportifs, ont été mises au point des semelles thermoformées, moulées à chaud sur le pied en charge, simulant la position la plus proche du geste sportif pratiqué. Le posturologue définit des semelles proprioceptives, afin d’adresser des stimulations aux tendons des pieds, en visant à une action sur la posture du corps en général.

Dans certains cas, le soulagement de la douleur passera par la prescription médicale d’infiltrations antiinflamatoires. C’est le cas dans l’aponévrosite plantaire où le repos sportif partiel ou total ne suffit pas à apaiser la douleur.

Le traitement chirurgical a pour but de retrouver la force de l’appui, la stabilité et la motilité de l’hallux et des orteils latéraux en réalignant le squelette articulé par rapport aux tendons. Il existe différents types de chirurgie. La chirurgie percutanée permet des gestes chirurgicaux à l’aide d’une instrumentation spéciale et nécessite un appareillage radiologique afin de contrôler les gestes car le chirurgien n’a pas le contrôle visuel de ce qu’il fait. Ce procédé a été mis au point dans les années soixante aux USA. La chirurgie invasive conventionnelle qui a évolué vers la chirurgie mini-invasive est une technique qui par une voie d’abord appropriée plus ou moins importante permet au chirurgien un contrôle de visu de ses gestes et permet des gestes plus complexes en couvrant toutes les indications thérapeutiques.

La chirurgie de l’Hallux Valgus comporte plusieurs étapes. Première étape : ostéotomie du premier métatarsien. La méthode « Scarf », la plus connue, vise à réaxer le premier métatarsien par une section longitudinale. Elle permet la correction de fortes déformations. Sa fiabilité est importante.

Seconde étape : correction de la déviation en valgus de la première phalange. Si la longueur du gros orteil est excessive, son raccourcissement de quelques mm sera réalisé. Dernière étape : libération des parties molles en préservant le ligament collatéral latéral, seul rempart restant contre l’hallux varus, la complication redoutable de la chirurgie

La chirurgie de l’Hallus rigidus est entreprise pour diminuer le volume articulaire, redonner de la mobilité, améliorer la douleur. Le chirurgien réalise l’ablation de la couronne d’ostéophytes et une ostéotomie pour réorienter la tête métatarsienne. Une articulation trop abîmée oblige à une arthrodèse (fusion de la première phalange du gros orteil avec l’extrémité du métatarse) qui si elle supprime la douleur supprime du même coup la mobilité articulaire. Des prothèses sont à l’étude.

Les griffes d’orteils sont aussi des indications de la chirurgie. La technique la plus courante consiste à réaliser une arthroplastie de l’articulation interphalangienne de l’orteil.