Les mots du client
– « Ma fille a fait une crise d’asthme chez des amis qui ont trois chats.
– Mon mari souffre de plus en plus au jardin car c’est la saison des pollens.
– Le docteur a parlé d’un calendrier des pollens : de quoi s’agit-il ?
– Est-il vrai qu’il y a moins d’acariens en montagne ?
– Me conseillez-vous une désensibilisation ? »
Quelques définitions
L’allergie est une réaction inappropriée et excessive de la réponse immune de l’organisme au contact d’un composé étranger qui, chez la plupart des individus, n’induit pas de réaction spécifique. Il existe plusieurs types d’allergies communément distinguées selon la classification de Gell et Coombs :
- Allergie immédiate ou réaginique (type I). Mettant en jeu des immunoglobulines E (IgE) spécifiques, cette forme d’allergie très banale se manifeste cliniquement en quelques minutes. Elle est à l’origine des crises d’asthme, de la rhinite et de la conjonctivite allergiques et du choc anaphylactique induit notamment par certains médicaments, par les venins d’hyménoptères ou certains aliments comme l’arachide.
- Allergie cytotoxique (type II). Mettant en jeu des IgG spécifiques capables d’activer le complément, elle est à l’origine d’un phénomène cytotoxique (cytopénies médicamenteuses, maladie hémolytique du nouveau-né, allergies transfusionnelles, etc.).
- Allergie à immuns complexes (type III). Elle résulte de la formation de complexes immuns circulants formés par l’association d’IgG ou IgE spécifiques avec l’allergène. Ces complexes précipitent dans les vaisseaux et entraînent notamment une vascularite (glomérulonéphrite, maladies pulmonaires diverses, lupus érythémateux disséminé, etc.).
- Allergie retardée (type IV). Elle implique des lymphocytes T spécifiques (CD4+) qui en présence de l’allergène (nickel, caoutchouc, détergents, etc.) produisent des cytokines inflammatoires, ou des lymphocytes CD8+ à l’origine d’une cytotoxicité. Elle se traduit par un phénomène d’infiltration cellulaire et un eczéma de contact.
Ces divers types peuvent être associés dans un accident allergique. Nous n’envisageons ici que les seules allergies immédiates induites par des allergènes non alimentaires.
Rappel épidémiologique
L’OMS classe les maladies allergiques au quatrième rang des affections chroniques : il est aujourd’hui possible d’estimer qu’une personne sur quatre est allergique dans les sociétés où un mode de vie occidentalisé constitue un facteur de risque de maladie atopique du fait :
- De la réduction des infections par l’hygiène, l’antibiothérapie et les vaccinations qui favoriserait le développement d’une réponse immunitaire de type TH2 (allergique) vis-à-vis des allergènes de l’environnement en diminuant la stimulation de la voie TH1 classiquement impliquée dans la lutte contre les agents infectieux. Les enfants en crèche présentent moins de risque allergique - comme les enfants élevés dans une famille nombreuse -.
- Des modifications des habitudes alimentaires : moindre consommation d’acides gras oméga-3, augmentation des apports en oméga-6, moindres apports en fruits et légumes frais riches en antioxydants.
- De l’exposition plus importante aux allergènes domestiques et à de nouveaux allergènes du fait des modifications du mode de vie (polluants domestiques chimiques : formol, vapeurs de produits ménagers). En revanche, l’exposition aux allergènes des animaux domestiques ne semble pas contribuer au développement des allergies chez l’enfant : au contraire, les enfants exposés à des animaux (chats, chiens) dans la première année de vie seraient moins à risque d’allergie.
- Du tabagisme passif chez l’enfant.
- De la pollution automobile.
- Du délaissement de l’allaitement : le lait maternel enrichit la flore intestinale du nourrisson en bifidobactéries qui réduiraient le risque d’allergie et, combiné à une exposition à des bactéries et des virus, l’allaitement contribuerait à une bonne maturation du système immunitaire. Les protéines contenues dans le lait maternel diminueraient la perméabilité entérique aux molécules allergisantes apportées par l’alimentation.
Rappel physiopathologique
La réaction allergique est la conséquence d’une réponse immunitaire inappropriée de l’organisme faisant suite à la rencontre avec l’allergène. Elle voit se succéder deux phases bien distinctes :
Phase de sensibilisation. L’allergène entrant en contact pour la première fois avec l’organisme est reconnu par les macrophages (abondants au niveau de la peau et des muqueuses). Ceux-ci transmettent l’information aux lymphocytes B qui synthétisent les anticorps spécifiques de la reconnaissance allergique : les immunoglobulines E (IgE).
Les IgE se lient aux mastocytes de la peau et des muqueuses ainsi qu’aux basophiles circulants. L’organisme conserve la « mémoire » de ce premier contact avec l’allergène pendant une durée extrêmement prolongée. Cette phase se déroule sans symptôme particulier : les manifestations allergiques cliniques se déclenchent lors du contact suivant - et ce même après un intervalle de temps prolongé -.
Phase de réaction allergique. Un contact ultérieur entre l’allergène et l’organisme sensibilisé induit une vive réaction des cellules sensibilisées qui le reconnaissent grâce aux IgE de leur membrane. Ces cellules libèrent alors en réponse de grandes quantités de cytokines pro-inflammatoires et d’histamine - qui joue un rôle clé dans l’allergie immédiate puisqu’elle est à l’origine de la plupart des symptômes caractéristiques (conjonctivite, rhinite, asthme, urticaire, etc.) -. Ce phénomène peut se propager dans tout l’organisme et induire une réponse systémique parfois très sévère : le choc anaphylactique.
Clinique
Une allergie peut avoir une expression cutanée (poussée aiguë d’urticaire et/ou d’œdème, eczéma), respiratoire (asthme, rhinite), oculaire (conjonctivite), digestive ou systémique (choc anaphylactique).
Rhinite allergique. Les signes respiratoires de l’allergie sont dominés par la rhinite allergique ou pollinose, le « rhume des foins ». Cette affection se manifeste par son début brutal avec éternuements en salve, prurit nasal, écoulement nasal clair (hydrorrhée), obstruction nasale, anosmie, voire conjonctivite et asthme. Les rhinites allergiques saisonnières sont induites par les pollens, avec une spécificité régionale ; les rhinites perannuelles sont le fait d’allergènes domestiques (acariens, phanères animales, moisissures, insectes) ou professionnels.
Une rhinite allergique chronique favorise souvent des infections rhino-pharyngées ou rhinosinusiennes récidivantes qui peuvent alors passer au premier plan de la clinique.
L’œdème laryngé se présente comme une difficulté subite à respirer avec modification de tonalité de la voix éteinte (dysphonie), accompagnée d’une sensation d’étouffement, pouvant aller en cas d’asphyxie jusqu’à la perte de connaissance. Il s’intègre souvent dans un tableau d’anaphylaxie.
Asthme allergique.
Si tous les asthmes ne sont pas allergiques, l’asthme n’en reste pas moins fréquemment associé à une allergie qui représente alors un facteur aggravant des symptômes respiratoires. Une enquête allergologique s’impose devant tout asthme d’apparition récente, quel que soit l’âge.
Conjonctivite allergique. Les signes cliniques de la conjonctivite allergique associent irritation, démangeaisons des paupières, congestion (rougeur et œdème) de la conjonctive, photophobie, larmoiement et brûlures. La conjonctivite est souvent associée à des signes ORL.
Manifestations cutanées.
L’urticaire aiguë, une pathologie banale chez l’enfant, est loin d’être toujours d’origine allergique. Cette affection cutanée ou cutanéo-muqueuse très prurigineuse affecte 15 à 20 % de la population et serait dix fois plus fréquente chez l’enfant. L’urticaire est faite d’éléments rouges ressemblant à des piqûres d’ortie d’évolution mobile et fugace, chaque élément durant quelques minutes à quelques heures et disparaissant sans laisser de trace. Une urticaire qui persiste plus de six semaines justifie une enquête étiologique mais nombre d’entre elles sont finalement classées comme idiopathiques. L’urticaire est le plus souvent bénigne mais peut devenir grave en cas d’œdème de Quincke (œdème des paupières, de la bouche et parfois de la gorge pouvant entraîner une gêne respiratoire) ou de choc anaphylactique qui en est l’expression la plus sévère.
Autre manifestation cutanée d’une allergie à IgE, la dermatite atopique se traduit par une dermatose survenant sur un terrain particulier, l’atopie. Les signes cutanés, variables, associent des lésions érythémateuses vésiculeuses et suintantes, des lésions lichénifiées, des lésions de grattage.
De nombreuses réactions allergiques affectant la peau relèvent de phénomènes d’hypersensibilité de type IV et ne sont pas évoquées ici.
Réaction systémique (choc anaphylactique).
L’anaphylaxie est la manifestation allergique la plus grave, parfois mortelle. Cette présentation systémique de l’allergie immédiate débute souvent par des signes cutanés (urticaire et/ou angio-œdème). Puis, apparaissent rapidement des signes généraux (malaise), respiratoires (dyspnée, bronchospasme) et cardiovasculaires (hypotension, tachycardie). Ses formes mineures doivent être reconnues pour éviter qu’un contact ultérieur avec l’allergène ne déclenche un choc potentiellement fatal. C’est une urgence médicale qui requiert des gestes immédiats. Le traitement d’urgence fait appel à l’injection de sympathomimétiques, au remplissage vasculaire et à l’oxygénothérapie. Les étiologies du choc anaphylactique sont multiples, mais dominées par les allergies alimentaires et les envenimations (hyménoptères, méduses).
Diversité des allergènes
Acariens. Les acariens se nourrissent de squames animales et humaines. Leur développement est favorisé par des conditions optimales d’humidité (80 % d’hygrométrie) et de température (› 20 °C). En climat tempéré, ils représentent le premier allergène en cause dans les allergies respiratoires : ils sévissent toute l’année et sont surtout présents dans les literies, moquettes et peluches. Dans les pays tempérés, ils sont pratiquement absents au-dessus de 1600 à 1800 mètres car les conditions sont défavorables à leur croissance.
Pollens. L’allergie aux pollens affecte 10 à 30 % de la population. Les calendriers polliniques permettent d’identifier les pollens particuliers à chaque région. De janvier à septembre, divers pollens se succèdent permettant de distinguer trois saisons : arbres, graminées. Les communautés antigéniques entre pollens, fruits et légumes sont à l’origine d’allergies croisées.
Phanères animales. Les principaux animaux responsables de manifestations allergiques sont le chat, le chien, le cheval, le lapin, le hamster, les animaux de laboratoire. Le chat est l’animal le plus sensibilisant.
Moisissures. Les moisissures ont un rôle important dans la survenue des asthmes et des rhinites saisonnières allergiques. Elles sont présentes à l’extérieur ainsi que dans les habitats humides et peu aérés : leur élimination est particulièrement difficile.
Blattes. La blatte est un insecte dont le pouvoir allergisant est proche de celui des acariens.
Latex. L’allergie au latex augmente en fréquence. Elle concerne surtout certains groupes à risque : patients multi-opérés, personnels de santé, professions exposées au latex (allergie reconnue comme maladie professionnelle), patients atteints d’allergies alimentaires du groupe latex (kiwi, banane, avocat et châtaigne) et sujets atopiques.
Médicaments. Les antibiotiques sont les plus impliqués (lactamines surtout) devant les anti-inflammatoires non stéroïdiens, et les produits utilisés en anesthésiologie (myorelaxants surtout).
Chez le médecin
L’allergologue fait reposer son diagnostic sur l’interrogatoire du patient qui doit décrire les symptômes avec précision : intensité, fréquence, éventuelles complications ou maladies associées (asthme, sinusite, etc.), présence de symptômes évocateurs d’une allergie (conjonctivite, rhinorrhée, prurit), facteurs déclenchants et environnement (animaux domestiques, etc.), antécédents familiaux d’allergie. Cette première étape oriente le praticien qui la confirme par un examen clinique (sinus, etc.) et, souvent, réalise ensuite des tests cutanés voire, si nécessaire, des examens sanguins permettant d’identifier l’allergène en cause :
- Les prick tests, les plus pratiqués, consistent à injecter sous la peau de l’avant-bras ou du dos de très faibles doses de plusieurs allergènes. Une réaction positive se traduit, au bout de 10 à 15 minutes, par un gonflement, une rougeur et des démangeaisons à l’endroit de la piqûre.
- Les patchs tests consistent à appliquer les substances testées sur le dos et à regarder, deux jours plus tard, si des réactions locales sont apparues : ils permettent de rechercher une allergie de contact ou médicamenteuse.
- Les tests intradermiques se réalisent par injection dans le derme superficiel : ils sont réservés au diagnostic des allergies aux venins ou aux médicaments.
- Les tests de provocation nasale allergénique sont plus rarement utilisés et doivent être réalisés par des spécialistes : ils sont réalisés par dépôt de doses croissantes d’allergènes dans une narine et de la surveillance des symptômes de rhinite.
Les divers tests allergéniques peuvent être pratiqués chez les enfants dès les premiers mois de leur vie.
Le spécialiste peut prescrire des examens complémentaires. Le dosage des IgE spécifiques est mis en œuvre lorsqu’il existe une discordance entre les tests cutanés et l’allergène suspecté, lorsque l’on souhaite tester un allergène rare non disponible en tests cutanés, ou lors de traitements ou pathologies rendant difficile les tests cutanés.
L’association des symptômes et des marqueurs biologiques (tests cutanés, IgE) permet le plus souvent d’affirmer le diagnostic d’une allergie. La présence d’IgE détectées par tests cutanés ou dans le sang n’a aucune signification si elle n’est pas accompagnée de signes cliniques d’allergie.
Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique d’une réaction allergique banale repose sur l’administration de plusieurs types de médicaments :
- Les nombreux médicaments antihistaminiques soulagent les symptômes en bloquant les récepteurs H1 à l’histamine ; le kétotifène (Zaditen) agit également en inhibant la réaction histaminergique. L’anthistaminique H1 lévocabastine (Allergiflash), administrée en collyre, permet par exemple de traiter les conjonctivites allergiques.
- Les décongestionnants contribuent à soulager la congestion du nez et des sinus qui gagnent à être rincés avec du sérum physiologique (élimination des pollens notamment).
- Les antileucotriènes bloquent les effets des leucotriènes, des prostaglandines produites par le système immunitaire durant une réaction allergique et contribuant à l’apparition des symptômes. Le montelukast (Singulair) est ainsi indiqué comme traitement d’appoint dans l’asthme.
- L’emploi de glucocorticostéroïdes est réservé aux manifestations cliniques les plus sévères. Ils préviennent et traitent les manifestations inflammatoires.
Les manifestations suraiguës et alarmantes d’un choc anaphylactique relèvent de l’urgence médicale et parfois de la réanimation. Les patients susceptibles d’être victimes d’un tel choc anaphylactique (allergie au latex, aux piqûres d’insectes, etc.) doivent conserver à portée de main un auto injecteur d’adrénaline (Anapen).
Immunothérapie spécifique (désensibilisation)
L’immunothérapie spécifique, plus connue sous le nom de désensibilisation, s’attaque à la cause de la maladie allergique. Le traitement de désensibilisation est principalement employé en cas d’allergie grave au venin d’insectes et aussi de rhinite allergique, lorsque les médicaments sont insuffisants pour la soulager ou que les effets indésirables des médicaments sont mal tolérés. Pour l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), elle constitue, avec l’éviction des allergènes, le seul traitement susceptible de modifier l’évolution naturelle de l’allergie.
La désensibilisation habitue l’organisme à l’allergène induisant la réaction allergique : une tolérance se développe au fur et à mesure de l’administration régulière de doses infinitésimales de l’allergène incriminé. Ces doses sont progressivement augmentées jusqu’à atteindre la dose maximale tolérée par le patient puis cette dose est injectée régulièrement.
Une fois identifié sans ambiguïté l’allergène responsable de l’allergie, et une fois mises en œuvre les mesures classiques d’éviction allergéniques, une désensibilisation peut être réalisée au moyen d’injections sous-cutanées, par voie sublinguale (gouttes) ou, forme la plus moderne, sous forme de comprimés. Une prise orale impose la contrainte d’une administration quotidienne.
Pour s’en tenir ici à l’exemple de l’allergie aux pollens, des comprimés (Grazax commercialisé en janvier 2011 ; Oralair en cours d’enregistrement en France) permettent de mettre en œuvre facilement une désensibilisation aux pollens de graminées à raison d’une prise quotidienne d’un comprimé. Les patients bénéficient d’une réduction significative des symptômes de rhinoconjonctivite (congestion nasale, larmoiement), d’une réduction des prises de médicaments anti-allergiques et d’une amélioration de la qualité de vie. L’efficacité du traitement est démontrée dans la rhinoconjonctivite allergique aux pollens de graminées dès la première saison, pendant toute la saison pollinique et lors du pic de pollinisation chez les patients poly- et monosensibilisés et chez les patients asthmatiques. Ces médicaments sont indiqués en traitement pré- et co-saisonnier : l’administration doit débuter quatre mois avant la saison pollinique puis être poursuivie tout au long de la saison. Des comprimés destinés à traiter l’allergie aux acariens et au pollen de bouleau sont en cours de développement.
Les principaux effets secondaires sont se limitent souvent à une réaction locale. Les patients souffrant d’asthme ou de rhinites peuvent également avoir une réaction systémique légère. Pour prévenir tout risque de réaction allergique sévère, le patient reste une demi-heure sous la surveillance du médecin après l’injection. La voie sublinguale est en général très bien tolérée : dans de rares cas, il peut subvenir des symptômes oro-pharyngés (démangeaisons, picotements) et des symptômes gastro-intestinaux (nausées, douleurs abdominales).
Toutes les personnes allergiques peuvent bénéficier d’une désensibilisation y compris les enfants dès l’âge de 5 ans (on privilégie alors l’administration sublinguale). La durée du traitement dépend de chaque patient : il faut compter entre 3 et 5 ans toutefois pour obtenir de bons résultats… La désensibilisation a rapporté la preuve de son efficacité dans la désensibilisation vis-à-vis des venins d’hyménoptères ou des poils de chats, par exemple, ainsi que contre les pneumallergènes (acariens, pollens). Elle a un effet curatif et diminue, voire supprime les symptômes en permettant de réduire la consommation de médicaments anti-allergiques. Elle a également un effet préventif : elle évite la polysensibilisation et prévient l’évolution de la rhinite allergique vers l’asthme. S’il est possible de se faire désensibiliser à plusieurs allergènes, la désensibilisation sera d’autant plus efficace qu’elle ne concernera toutefois qu’un petit nombre d’allergènes ; de même, elle sera plus efficace si l’allergie est récente.
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