« LES RECOMMANDATIONS de la Haute Autorité de santé préconisent un traitement à la dose minimale efficace. Or la réalité de la prise en charge actuelle de l’asthme fait état de deux situations contradictoires, constate le Pr Nicolas Roche (Hôtel-dieu, AP-HP Paris). Certains asthmatiques ne sont pas ou mal diagnostiqués et ne reçoivent aucun traitement de fond, alors que d’autres sont surtraités, avec une association fixe à forte dose. Pour les médecins, deux protocoles sont envisageables : soit un corticoïde inhalé en première intention à doses progressives, mais on peut perdre du temps et mettre des mois avant d’atteindre le contrôle optimal ; soit d’emblée une association fixe à de fortes doses, quitte à les diminuer ensuite. La corticothérapie inhalée est au cœur des deux stratégies, mais, dans la seconde option, il est rare de revenir à une corticothérapie seule. Le patient continue de recevoir une bithérapie fixe dont il n’a pas besoin et qui le surprotège inutilement, même si elle est bien tolérée. »
La stratégie ne doit pas se limiter à la seule pharmacologie et il faut rechercher les facteurs aggravants de l’asthme pour trouver la dose minimale efficace et individualiser le traitement. En principe, quand l’inflammation est bien contrôlée par la CI, la prise de bêta2 mimétique ne se justifie plus car les symptômes sont moindres ; seul le traitement de fond doit être continué, d’où l’intérêt de prescrire les bêta2 mimétiques à la demande. L’autre difficulté vient de la mauvaise observance des traitements : lorsque les symptômes régressent, l’asthmatique pense qu’il est en période de rémission et il arrête ou néglige son traitement de fond.
Un dispositif simple et fiable.
En conformité avec les recommandations officielles, le glucocorticoïde Asmanex Twisthaler offre une nouvelle option thérapeutique de première intention pour les patients ayant un asthme persistant. « La molécule active est le furoate de mométasone, qui a la particularité de présenter une forte affinité de liaison avec le récepteur humain des glucocorticoïdes, explique le Pr Philippe Devillier (hôpital Foch, Suresnes). Cette affinité est 12 fois plus forte comparée à celle du dexaméthasone, 7 fois plus que celle de l’acétonide de triamcinolone et 5 fois plus que celle du budésonide. Asmanex Twisthaler a aussi une faible biodisponibilité systémique et présente un faible risque d’effets indésirables systémiques aux posologies recommandées. »
Ces critères autorisent une seule prise de 400 µg par jour dans l’asthme persistant léger à modéré. Des données suggèrent un meilleur contrôle de l’asthme lorsque la dose journalière est administrée le soir. Toutefois, certains patients seront mieux contrôlés par l’administration de 400 µg en deux prises (200 µg matin et soir). La posologie est individuelle et la dose minimale efficace devra toujours être recherchée : une dose de 200 µg une fois par jour peut être une dose d’entretien suffisante. Dans l’asthme persistant sévère, la posologie initiale recommandée est de 400 µg deux fois par jour, et correspond à la dose maximale recommandée. Lorsque les symptômes sont contrôlés il conviendra, une fois encore, de rechercher la dose minimale efficace. « L’autre intérêt de la spécialité réside dans sa facilité d’utilisation, précise le Pr Nicolas Roche. Le système d’inhalation rotatif est un système poudre à réservoir vertical très performant, sans étape d’activation ou d’amorçage, et qui s’enclenche à la fermeture du dispositif : la dose suivante est automatiquement chargée après chaque inhalation dès que le capuchon protecteur est replacé sur sa base. » D’autre part, le système assure la fiabilité de la dose délivrée : il délivre à chaque prise une dose uniforme et constante (détectable par le patient grâce à la présence de lactose), quel que soit le débit inspiratoire. Un compteur de doses permet le blocage automatique après administration de la dernière dose.
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