Le choix du traitement antalgique dépend essentiellement de 3 paramètres, à savoir le mécanisme algogène en cause, l'intensité de la douleur évaluée par le malade et les contre-indications propres à chaque type d'antalgique.
Il est primordial de préciser le type de douleur dont il s'agit.
- La douleur nociceptive résulte de la stimulation directe de récepteurs spécifiques à la douleur, les nocicepteurs, situés dans la peau, dans les viscères et dans les tissus profonds comme les muscles et le squelette.
- La douleur neuropathique est produite par la lésion d'une voie nerveuse ou encore d'un centre nerveux impliqué dans la transmission ou l'intégration des activités nerveuses sensitives issues de la périphérie ; elle peut être postopératoire (pose d'une prothèse de genou) ou post-traitement radiothérapique.
- La douleur mixte associe les deux cas précédents. Ce type de douleur est notamment représenté par les douleurs néoplasiques.
- La douleur psychogène, également appelée douleur fonctionnelle, est évoquée devant un bilan clinique et paraclinique négatif. Ce type de douleur peut se surajouter à une douleur initialement nociceptive ou neuropathique.
Ainsi que son caractère, aigu, suraigu ou chronique.
Face à une douleur chronique un bilan précis préthérapeutique est indispensable. Il faut dès lors choisir le type de traitement en fonction du mécanisme supposé de la douleur :
- En cas de douleur nociceptive : aspirine, paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens (sélectifs ou non), codéine, dextropropoxyphène, tramadol, buprénorphine, morphiniques forts
- En cas de douleurs neuropathiques : antiépileptiques (carbamazépine, clonazépam, lamotrigine ; la prébagaline est spécifiquement indiquée dans les douleurs neuropathiques périphériques, comme celles atteignant les diabétiques ou ceux souffrant d'un zona ou centrales, consécutives notamment à une lésion de la moelle épinière), antidépresseurs - tricycliques ou non (la doluxétine est indiquée dans les douleurs neuropathiques périphériques du diabétique) - antispastiques (baclofène…), anesthésiques locaux…
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