Les onychomycoses sont fréquentes et toucheraient 5 à 10 % de la population. Rares chez l’enfant, leur fréquence augmente avec l’âge (épaississement des ongles et ralentissement de leur croissance) pour atteindre environ 30 % après 70 ans. Le gros et le petit orteil sont les localisations préférentielles.
Il existe de nombreux facteurs favorisants, parmi lesquels des microtraumatismes (notamment occasionnés par une pratique sportive intensive), le diabète, le psoriasis, une immunodépression, une artériopathie des membres inférieurs, certains traitements (corticothérapie, chimiothérapie antitumorale, immunodépresseurs) et surtout des facteurs environnementaux (chaleur et humidité, transpiration, chaussures fermées, hallux valgus, marches pieds nus…). Une atteinte familiale est fréquente dans le cas des dermatophytes (d’où la nécessité, comme pour les poux de tête, de faire systématiquement un dépistage familial et de traiter simultanément toutes les personnes atteintes).
Cliniquement, l’ongle est jaunâtre ou brunâtre, épaissi et friable. Il peut devenir noir, changer de forme, se soulever et une douleur à la pression est parfois présente.
Mais, le diagnostic est exclusivement réalisé à partir de l’examen et de la culture d’un prélèvement, en privilégiant un laboratoire spécialisé. Cet examen doit être réalisé avant tout traitement ; en respectant une fenêtre thérapeutique d’au mois 3 mois en cas de traitement local par une solution filmogène, par un vernis ou en cas de traitement systémique.
Généralement, les dermatophytes prédominent (90 %) aux pieds (il n’est pas rare qu’un intertrigo soit associé) et les Candida aux mains.
Une onychomycose à dermatophytes ne guérit jamais spontanément.
Il faut prévenir le patient de la durée du traitement et de l’absolue nécessité d’une bonne observance : 6 semaines à 3 mois pour les ongles des mains, 6 à 9 mois pour ceux des pieds.
Les traitements de première intention sont en principe locaux précédés éventuellement par la suppression de la zone pathologique de l’ongle (avulsion) par traitement chimique (urée à 40 %), découpage ou meulage. Les autres localisations doivent être traitées dans le même temps.
En cas d’inefficacité, ou d’emblée si la matrice est atteinte ou encore en cas de périonyxis, ou d’atteintes multiples, on a recours aux antifongiques systémiques, sous couvert d’une surveillance hépatique régulière. Un échec à 3 mois doit faire réévaluer le traitement.
Les facteurs d’échecs sont essentiellement représentés par un traitement interrompu trop tôt, une mauvaise diffusion de l’antifongique appliqué localement, une vitesse de pousse unguéale très lente (inférieure à 3 mm en 6 mois), une atteinte de plus de 75 % de la tablette de l’ongle avec atteinte matricielle, une autre localisation dermatophytique non guérie ou non traitée, un proche non traité ou la persistance de facteurs favorisants.
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Françoise Amouroux
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