Prévention des AVC ischémiques

Le dabigatran, un nouvel anticoagulant efficace et bien toléré

Publié le 10/06/2013

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Pradaxa (dabigatran) fait partie d’une nouvelle génération d’anticoagulants oraux (NACO), inhibiteurs directs de la thrombine, qui répond à un besoin médical non satisfait dans la prévention des événements thromboemboliques. Malgré l’absence d’un antidote spécifique, il présente un profil très sécurisé sans surélévation du taux d’hémorragies, avec une possibilité de réversion.

LE DABIGATRAN fournit une anticoagulation efficace, prévisible et constante, sans interactions médicamenteuses liées au cytochrome P450 ni avec les aliments, sans qu’il soit nécessaire de surveiller ou d’adapter constamment la dose d’anticoagulant, comme c’est le cas avec les AVK (INR). Pradaxa est le premier et le seul NACO dont l’efficacité a été confirmée par des données cliniques à long terme. L’étude Rely-able a apporté des données complémentaires qui corroborent le profil de tolérance et l’efficacité de la molécule, maintenues pendant plus de quatre ans, pour la prévention des AVC chez des patients présentant une fibrillation auriculaire atriale (FA). Ils concordent avec les résultats initiaux de l’étude Re-Ly, confirmant ainsi le bénéfice des deux doses thérapeutiques de Pradaxa (110 mg deux fois par jour et 150 mg deux fois par jour), au cours d’une comparaison randomisée, en aveugle, versus la warfarine. « Globalement, dans l’étude Re-Ly, Pradaxa 150 mg a procuré une réduction de 35 % du risque global d’AVC et d’embolie systémique versus warfarine. Pradaxa 110 mg a été non inférieur à la warfarine en termes de prévention des AVC et des embolies systémiques, résume le Pr Philippe Mabo (CHU de Rennes). Les deux posologies ont été associées à un nombre significativement inférieur d’hémorragies totales, intracrâniennes et engageant le pronostic vital par rapport à la warfarine. » Une étude récente a montré qu’une association concomitante d’antiplaquettaires (aspirine et/ou clopidogrel) et d’anticoagulants classiques ou nouveaux ne grève pas les résultats obtenus sans antiplaquettaires en terme d’efficacité, même si logiquement il y a plus de saignements.

La place exacte d’un antidote

L’expérience clinique recueillie sur Pradaxa dans toutes les indications autorisées est bien établie et continue de se développer, atteignant plus d’un million de patients-années dans près de cent pays à travers le monde, et dépassant celle de tous les autres NACO. La tolérance de Pradaxa et son bénéfice pour la santé, lorsqu’il est utilisé comme recommandé, ont été confirmés par la FDA lors de l’évaluation du projet Mini-Sentinelle (novembre 2012) sur le risque de saignements graves au niveau gastro-intestinal et dans le cerveau. Pourtant, malgré le profil très sécurisé et les bénéfices thérapeutiques démontrés de ce nouvel anticoagulant oral, les prescriptions restent limitées et les médecins difficiles à convaincre. Le risque hémorragique reste l’une des complications les plus redoutées, comme avec tous les anticoagulants. Or, comme pour les HBPM, il n’existe aucun antidote d’action rapide actuellement disponible pour neutraliser l’effet anticoagulant des NACO. « L’absence d’antidote spécifique et le manque de surveillance du traitement par le suivi de l’INR semblent constituer des freins à la prescription, constate le Pr Étienne Aliot (CHU de Nancy), il faut en relativiser l’impact. En effet, Pradaxa s’élimine très vite (12 heures), disposer d’un antidote représente, certes, une option supplémentaire pour la prise en charge des patients dans des situations critiques nécessitant une réversion rapide, mais ce n’est pas un problème majeur ni une fin en soi. Les situations d’urgence sont relativement rares en pratique clinique. De même l’absence de suivi par l’INR n’est pas un handicap, au contraire. Le vrai problème est un problème d’observance, il impose la mise en place d’un plan de minimisation des risques. » Celui-ci concerne aussi bien les médecins que les patients avec des formations, des guides de prescription, des consultations régulières ; l’éducation thérapeutique a aussi toute son importance pour bien suivre les recommandations et faire un usage approprié du médicament. Dans ce contexte, le pharmacien est devenu un collaborateur préférentiel ; avec le développement des NACO, il aura certainement une nouvelle carte à jouer dans la poursuite des entretiens pharmaceutiques initiés avec les AVK.

D’après une conférence de presse de Boehringer Ingelheim.

CHRISTINE NICOLET