Quelques définitions
L'asthme est défini comme une affection inflammatoire chronique des voies aériennes, le plus souvent d'origine allergique.
De nombreuses cellules interviennent dans ce processus : mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T. L'inflammation s'associe à un trouble ventilatoire obstructif réversible d'intensité variable et à une hyperréactivité bronchique non spécifique vis-à-vis de stimuli variés.
La crise d’asthme de l’enfant est définie par un accès paroxystique d’une durée inférieure ou égale à 24 heures, d’une dyspnée expiratoire associée à une toux sèche spasmodique et à une oppression thoracique qui cèdent spontanément ou sous traitement. La toux prédomine la nuit, en cas d’énervement et à l’effort.
L’exacerbation est définie par la persistance des symptômes de la crise au delà de 24 heures.
L’asthme aigu grave (ou état de mal asthmatique) est une crise sévère qui menace le pronostic vital. Elle ne répond pas au traitement, son intensité est inhabituelle dans son évolution ou sa symptomatologie.
Le débit expiratoire de pointe ou DEP (peak-flow) correspond au débit maximum d'air atteint lors d'une expiration forcée. La mesure du DEP, exprimée en l/min est réalisée grâce à un débit mètre de pointe (ou peak flow meter). Le DEP reflète l'état fonctionnel respiratoire du patient asthmatique en mesurant le degré d’obstruction bronchique. Il varie avec l’âge et la taille du patient. Les valeurs, notées sur un carnet de suivi et comparées à des valeurs théoriques, sont un indicateur de l’efficacité du traitement et un moyen pour le patient de détecter toute aggravation de son état.
Un peu de physiopathologie
La physiopathologie de la crise d’asthme implique trois phénomènes complexes à l’origine de l’obstruction bronchique, qui interviennent à des degrés divers en fonction du type de la crise et de la sévérité de l'asthme :
- La broncho constriction (ou bronchospasme) : elle est liée à la contraction des muscles lisses bronchiques. De survenue rapide, et de durée habituellement brève, elle est traitée par les bronchodilatateurs.
- La réaction inflammatoire de la muqueuse bronchique : de survenue plus lente, de durée plus longue, elle entraîne un œdème de la muqueuse et est traitée par les anti-inflammatoires.
- L'hypersécrétion des glandes à mucus : en réaction à l’inflammation, les voies aériennes produisent un mucus qui majore l’obstruction.
La connaissance de la physiopathologie de l’asthme permet donc de mieux comprendre les éléments de la stratégie thérapeutique qui comprend : la prise en charge médicamenteuse, la prise en charge des facteurs aggravants ou associés et l’éducation thérapeutique du patient.
Les mots du conseil
Éduquer le patient.
Une éducation thérapeutique bien menée par le pharmacien améliorera l’observance des traitements, aidera le patient asthmatique à mieux gérer sa maladie et ainsi contribuera significativement à l'amélioration du contrôle de l’asthme.
Aide au dépistage.
Le pharmacien peut contribuer au dépistage de la pathologie si les symptômes évoqués par le patient font suspecter un asthme. Face à une toux installée depuis plus de 3 semaines, plutôt nocturne, déclenchée par des allergènes ou l’effort physique, le pharmacien sera vigilant et orientera le malade vers une consultation médicale.
Aide à la compréhension de la maladie.
Un patient adhérera d’autant mieux à son traitement s’il comprend les mécanismes de sa maladie. Le pharmacien peut donc l’aider à :
Reconnaître les symptômes annonciateurs de la crise :
Le pharmacien rappellera les symptômes annonciateurs de la crise : toux, dyspnée, oppression thoracique, sifflement expiratoire, et les signes de gravité tels que les sueurs nocturnes, une polypnée et une faible réponse aux bêtamimétiques de courte durée.
L’éviction des facteurs aggravants ou associés :
Chaque asthmatique doit bien connaître les facteurs déclenchant auxquels il est sensible, afin de les éviter et de limiter les risques de crises.
La pathologie ayant une étiologie majoritairement allergique, le pharmacien incitera au dépistage de l’allergie respiratoire et à l’application de mesures préventives :
- Éviction des allergènes : Acariens, poussière, pollens, animaux domestiques, tabac.
Le pharmacien encouragera le patient au sevrage tabagique et sensibilisera l’entourage au risque du tabagisme passif, notamment pour les nourrissons et les enfants.
- Limiter les efforts physiques en cas d’humidité ou de pics de pollution.
- Recommander la vaccination antigrippe.
- Prévenir les infections virales saisonnières par des mesures d’hygiènes, traiter un RGO ou une pathologie rhinosinusienne surtout pour les nourrissons.
Lutter contre la mauvaise observance
Intérêt du traitement de fond :
Le pharmacien pourra expliquer le mode d’action des deux types de traitement et rappeler l’intérêt du traitement de fond.
En effet, le bronchodilatateur inhalé pour soulager les symptômes de la crise va agir sur la broncho constriction avec un délai d’action très rapide et procurera un soulagement immédiat.
À l’inverse, l’anti-inflammatoire prescrit en traitement de fond pour prévenir la survenue des crises a un délai d’action plus long et nécessite un traitement continu de plusieurs mois. L’absence de soulagement immédiat n’incite donc pas le patient à être observant.
De ce fait, le pharmacien devra être vigilant sur le risque d’arrêt prématuré et brutal du traitement de fond et notamment des corticoïdes et pourra détecter d’éventuelles corticophobies dues à la crainte des effets secondaires sur la croissance.
Fonctionnement des dispositifs d’inhalation :
Les antiasthmatiques sont administrés le plus fréquemment par voie inhalée en raison d’une action directe et rapide sur les bronches avec moins d’effets systémiques et une meilleure tolérance.
Mais une mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation peut être à l’origine d’une moindre efficacité, elle devra donc être corrigée par le pharmacien.
Il existe différents systèmes d’inhalation :
- Ceux qui nécessitent une bonne coordination main poumon, c'est-à-dire que l’inspiration doit avoir lieu au moment ou où l’on appuie sur le spray pour délivrer la dose :
• L’aérosol doseur pressurisé
Le pharmacien en rappellera le mode d’emploi :
- Secouer le flacon, vider les poumons, mettre dans la bouche, commencer l’inspiration, déclencher, aspirer à fond et bloquer quelques secondes ;
- Et corrigera les principales erreurs :
Deux bouffées consécutives au cours d’une même inspiration impliquant une perte de produit : s’il y a deux bouffées prescrites, il doit y avoir deux inspirations différentes.
La respiration n’est pas bloquée suffisamment longtemps après l’inhalation, cinq à dix secondes sont nécessaires.
La pression sur le flacon n’est pas synchronisée avec l’inspiration, il s’agit d’une mauvaise coordination « main/poumon », une chambre d’inhalation pourra être alors conseillée.
• La chambre d’inhalation
Une chambre d'inhalation est un réservoir qui permet d'inhaler plus facilement le produit sans effectuer la synchronisation « mains/poumons » non comprise, ou mal maîtrisée, par certains patients Elle est donc plus spécifiquement adaptée aux bébés et aux jeunes enfants de moins de 6 ans, mais également aux adultes et aux personnes âgées. Pour les enfants en dessous de 3 ans, il sera proposé les chambres avec masque, mais il existe également des modèles adultes avec masque. La taille de l’appareil varie selon l’âge.
Le pharmacien expliquera le fonctionnement et fera si possible une démonstration.
1- Introduire l’aérosol doseur dans l'orifice de la chambre ;
2- Serrer l'embout buccal de la chambre avec les lèvres ou appliquer le masque sur le visage ;
3- Pulvériser une bouffée ;
4- Inspirer calmement et profondément par la bouche ;
5- Maintenir la respiration quelques secondes après chaque inspiration, puis expirer par le nez ; renouveler 3 à 4 fois si nécessaire.
6- Attendre 1 à 2 minutes avant de délivrer si nécessaire une 2e bouffée ;
En facilitant l’administration du médicament une chambre d’inhalation améliore l’augmentation de la déposition pulmonaire du produit, réduit l’impact oropharyngé et diminue les effets secondaires locaux.
Enfin, il peut être intéressant de rappeler qu’une chambre d’inhalation est prise en charge par l’assurance-maladie.
• Les systèmes autodéclenchés
Ces systèmes présentent l’avantage de ne pas nécessiter de coordination « main/poumon ». C’est l’inspiration qui permet au médicament d’atteindre les bronches. Mais pour que la dose à inhaler soit libérée de son conditionnement, le système doit être armé correctement. C’est essentiellement à ce niveau que se situent les erreurs techniques d’autant qu’il existe de nombreux systèmes différents, parfois complexes.
Certains nécessitent la perforation d’une gélule (préciser qu’elle ne doit pas être avalée), l’action d’un levier ou d’un bouton-poussoir, d’autres utilisent un système de rotation.
S’il y a un mauvais armement du système, l’inspiration a lieu alors que la poudre n’est pas libérée et le produit n’est donc pas inhalé.
Il est donc utile au pharmacien de connaître les modèles prescrits à ses patients afin de les mettre en garde sur le type d’erreur plus ou moins spécifique de chaque modèle.
Il est possible de demander des testeurs aux laboratoires afin de faire des démonstrations.
Une meilleure utilisation des techniques d’inhalation optimise ainsi l’observance des traitements antiasthmatiques inhalés.
Quelques conseils pratiques :
Administrer le bêta2mimétique avant l’anti-inflammatoire, de manière à augmenter l’efficacité du corticoïde administré après dilatation des bronches.
Disposer de plusieurs inhalateurs d’urgence à différents endroits (école, bureau, voiture).
Nettoyer régulièrement à l’eau savonneuse et bien sécher chambre d'inhalation et embout d’aérosols, les inhalateurs de poudres sèches seront nettoyés avec un chiffon sec.
Attention aux médicaments associés :
Certains médicaments ne doivent pas être administrés chez l’asthmatique :
Les bêtabloquants, Les AINS et l’aspirine, en raison du risque de déclenchement d’une crise.
Les antitussifs opiacés, contre-indiqués dans la toux de l’asthmatique, et les antalgiques contenants de la codéine, en raison de l’effet dépresseur respiratoire de l’opiacé.
Identifier un contrôle insuffisant de l’asthme
Un contrôle insuffisant de l’asthme peut être repéré par une surconsommation de médicaments de secours, une sous-consommation de traitement de fond ou par une recrudescence de symptômes respiratoires, ou de troubles du sommeil.
Le pharmacien veillera à orienter le patient vers une consultation médicale pour un bilan et rappellera l’intérêt, dans le suivi de l’asthme et pour l’adaptation du traitement, des mesures du DEP tout en vérifiant la bonne utilisation du débitmètre :
• Mettre le curseur mobile au bas de l'échelle graduée,
• Gonfler au maximum la poitrine, bouche ouverte,
• Introduire l'embout dans la bouche,
• Fermer les lèvres de manière étanche autour de l'embout et,
• Souffler le plus fort et le plus vite possible.
Cette séquence est répétée 3 fois de suite. La meilleure valeur obtenue est notée dans le carnet de suivi.
L’éducation du pharmacien vient donc renforcer celle enseignée dans les écoles de l’asthme, par les médecins, et dans les associations de malades. Elle a l’avantage de pouvoir être régulièrement renouvelée et permet donc au patient, grâce à la disponibilité du pharmacien et à la confiance établie, d’acquérir des compétences complémentaires au quotidien.
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