L’acné : banale et stigmatisante

Par

Nicolas Tourneur -

Publié le 07/09/2015

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Les mots du client

- « Mon fils a le visage couvert de boutons rouges et gras.

- Le traitement contre l’acné de ma fille pourrait la déprimer.

- Pourquoi donner des antibiotiques contre l’acné ?

- Vais-je garder des cicatrices de mon acné ?

- Puis-je aller à la plage malgré l’acné de mon visage ? »

Un peu d’épidémiologie

Affection dermatologique d’une grande banalité, l’acné touche environ 15 millions de personnes en France, avant tout des adolescents (environ 80 % d’entre eux) mais aussi des adultes (25 % d’entre eux : 5 % des hommes et 20 % de femmes). En altérant l’image corporelle, notamment à cette étape clé que représente la puberté, elle est susceptible d’avoir un retentissement psychologique important.

Rappel physiopathologique

Le développement de l’acné fait se succéder trois phases qui peuvent se conjuguer.

Hyperséborrhée

L’hyperséborrhée (accroissement de l’écoulement de sébum) constitue souvent la première des manifestations de l’acné : elle a pour origine l’action locale de la dihydrotestostérone produite dans les cellules sébacées grâce à une 5-alpharéductase transformant les androgènes circulants. Cette sécrétion est localisée aux zones où les glandes sébacées abondent : concernant d’abord le centre du visage (front, extrémité du nez, joues, menton) elle gagne souvent ensuite la face antérieure du torse et le dos. Elle s’accompagne rapidement d’une rétention du sébum dans les follicules pilo-sébacés et de l’apparition de comédons.

Kératinisation infundibulaire du follicule pilo-sébacé

Le comédon se forme à la suite d’une prolifération des kératinocytes du follicule pilosébacé qui subissent des transformations les rendant incapables de se séparer les uns des autres. Ne pouvant dès lors plus s’évacuer normalement, le sébum s’accumule dans le follicule où il forme des microkystes.

Infection et inflammation du follicule

L’abondance des acides gras libres dans le sébum constitue un substrat idéal pour la prolifération de Propionibacterium acnes, un germe saprophyte abondant sur la peau. Il libère des substances pro-inflammatoires qui irritent la paroi du follicule et y attirent des leucocytes. Leur action altère la paroi folliculaire et favorise l’extension du processus inflammatoire. Certains patients aggravent les lésions acnéiques en les nettoyant de façon énergique et répétée, ce qui active la formation de sébum, accroît l’inflammation et retarde la cicatrisation.

Étiologies particulières

Si l’acné est le plus souvent associée aux perturbations hormonales accompagnant la puberté (notamment à la production d’androgènes) ou à certaines maladies endocriniennes, elle peut cependant avoir des origines moins directement physiologiques.

Acné iatrogène

Certains médicaments sont connus comme susceptibles d’induire une acné. Il s’agit au premier plan de médicaments actifs sur la sphère hormonale comme les androgènes, les contraceptifs oraux, les corticoïdes locaux ou systémiques, l’ACTH. Mais de nombreux autres types de médicaments sont également préacnéiques : isoniazide, rifampicine, éthionamide, vitamine B12, antiépileptiques (barbituriques, hydantoïnes), dantrolène, lithium, antidépresseurs tricycliques, immunosuppresseurs (ciclosporine, azathioprine, sirolimus, etc.), halogènes (bromures, iodures), etc.

À ce titre, le choix d’un contraceptif oral chez une femme acnéique se portera sur une association contenant un progestatif faiblement androgénique voire non androgénique. Seule l’association norgestimate/éthinylestradiol (Triafemi) bénéficie d’une AMM chez la contraception de la femme ayant une acné légère à modérée.

Acné irritative

L’apparition d’une acné peut suivre un contact avec des substances irritantes. L’implication des cosmétiques est devenue rare car leurs excipients huileux ou gras sont mieux choisis et car ces produits satisfont à des tests de comédogénicité. Toutefois, d’autres agents exogènes peuvent être incriminés : hydrocarbures aromatiques halogénés, huiles minérales (à l’origine des « boutons d’huile » observés sur les bras ou les cuisses des garagistes et des mécaniciens), etc.

Chez le médecin

Si le diagnostic de l’acné, purement clinique, est généralement facile, sa prise en charge peut se révéler complexe et ses résultats décevants du fait de la fréquence des récidives. Le médecin, une fois le diagnostic posé, proposera un traitement d’attaque visant à faire disparaître, ou, de façon moins ambitieuse, à réduire les lésions, puis un traitement d’entretien destiné à prévenir leurs récidives. Il proposera aussi une aide psychologique en cas de forte discordance entre les symptômes objectifs et le retentissement subjectif de l’acné sur la vie quotidienne du patient (scolarité, relations sociales, etc.).

Signes cliniques cardinaux

L’acné regroupe trois types de lésions élémentaires correspondant aux trois stades de son évolution : hyperséborrhée (peau d’aspect huileux et gras, notamment sur le nez, sur le front, sur les joues et la région thoracique), lésions rétentionnelles (comédons ouverts, comédons fermés ou microkystes), lésions inflammatoires (papules en relief, de 1 à 5 mm, se résorbant ou se transformant en pustules au contenu purulent blanc-jaune et nodules profonds› 5 mm de diamètre formant des macrokystes et pouvant évoluer en abcès).

La dominance de tel ou tel type de lésion permet donc d’en distinguer deux formes cliniques :

- L’acné rétentionnelle voit se multiplier les follicules pilosébacés distendus, les comédons ouverts (« points noirs » : lorsqu’ils sont pressés, il en sort un mélange de sébum et de kératinocytes ; leur coloration résulte de l’oxydation des kératinocytes) et les comédons fermés ou microkystes (« points blancs »).

- L’acné inflammatoire peut être superficielle (papules, pustules) ou profonde (acné dite « nodulaire »).

Si l’acné reste une affection bénigne, elle n’en entraîne pas moins parfois l’apparition de cicatrices stigmatisantes : les cicatrices atrophiques, les plus communes, sont constituées de petits trous pouvant grêler les zones concernées ; les cicatrices hypertrophiques constituent, au contraire, des éléments en relief pouvant prendre une certaine importance (cicatrices chéloïdes). Ces manifestations suivent généralement une acné inflammatoire profonde (dite « acné conglobata »).

Présentations cliniques

Contrairement à une opinion répandue, il est possible d’être atteint de lésions acnéiques à tous les âges, de la naissance à l’âge adulte.

Acné du nouveau-né

Il est fréquent qu’un nouveau-né présente, avant 3 mois, une acné souvent bénigne et de présentation classique. Transitoire, elle a pour origine l’imprégnation par des traces d’androgènes maternels.

Acné du jeune enfant. L’apparition d’une acné chez un enfant entre 3 et 6 à 8 ans peut suggérer le développement d’un trouble endocrinien, et ce d’autant plus qu’elle s’accompagne de signes de puberté précoce.

Acné du préadolescent et de l’adolescent

Particulièrement fréquente, elle correspond au tableau habituel de l’acné polymorphe juvénile, mêlant en proportion variable des lésions rétentionnelles et inflammatoires. Sa banalité s’explique par le fait que les sécrétions des hormones sexuelles, notamment des androgènes, sont alors plus importantes et stimulent l’activité des glandes sébacées. Ses premières manifestations apparaissent souvent peu avant la puberté qu’elles annoncent : c’est en effet entre 6 et 10 ans que les glandes surrénales commencent à produire des hormones sexuelles et que le sébum commence à se former en quantité. Cette forme d’acné régresse spontanément vers vingt ans en général, parfois un peu plus tard.

Il arrive que l’acné s’étende largement sur le corps (tronc tout entier, racines des membres, fesses) et s’aggrave avec l’apparition de gros comédons, de nodules et d’abcès : c’est le tableau typique de l’acné conglobata, plus sévère et souvent familiale.

Acné de l’adulte

L’acné n’est pas exceptionnelle chez l’adulte. Chez l’homme, il s’agit surtout d’une présentation inflammatoire, initiée à l’adolescence, volontiers localisée seulement au dos. Chez la femme, indépendamment de la prise d’une contraception orale, l’acné suggère un déséquilibre endocrinien qui mérite d’être exploré (hyperandrogénisme avec hirsutisme, alopécie, dysménorrhée).

Acné fulminante

Cette présentation très exceptionnelle, à début brutal, se caractérise par une altération de l’état général, une fièvre importante (39-40 °C), des arthralgies, une hyperleucocytose et l’apparition de nodules inflammatoires nombreux se compliquant d’ulcérations hémorragiques et nécrotiques : elle concerne surtout des adolescents de sexe masculin.

Diagnostic différentiel

L’absence de lésions de rétention (comédons, microkystes) fait éliminer un diagnostic d’acné au profit d’un diagnostic de folliculite infectieuse (à bactérie, à Demodex ou à Candida), de folliculite médicamenteuse, de rosacée ou de sarcoïdose. L’« acné excoriée », observée essentiellement chez la femme, résulte de grattage ou de manipulation excessive et inappropriée de la peau du visage : elle témoigne de difficultés psychologiques ne relevant pas du champ de la dermatologie.

Traitement local

Le traitement topique s’administre à raison de 1 ou 2 applications par jour selon le type de médicament. En cas d’irritation, il est judicieux de le limiter à une application 1 jour sur 2. L’amélioration apparaît généralement après 4 à 6 semaines et il doit être poursuivi avec rigueur pendant 6 à 12 mois.

Rétinoïdes

Les rétinoïdes topiques, kératolytiques, sont recommandés dans le traitement de l’acné à prédominance rétentionnelle, à raison d’une application vespérale quotidienne de crème, de gel ou de solution (isotrétinoïne = Roaccutane gel ; trétinoïne = Effederm, Kétrel, Locacid, Retacnyl, etc.).

Prescrit en seconde intention, l’adapalène (Différine crème ou gel) est également recommandé dans le traitement des formes localisées à prédominance inflammatoire papulopustuleuse ou en cas d’intolérance au peroxyde de benzoyle.

Les rétinoïdes sont également recommandés en seconde intention, dans les formes étendues d’acné à prédominance inflammatoire papulopustuleuse, en association avec une antibiothérapie systémique.

Les rétinoïdes locaux peuvent être associés à l’érythromycine (Érylik gel) ou au peroxyde de benzoyle en seconde intention dans le traitement des formes localisées d’acné inflammatoire papulopustuleuse, en cas d’intolérance au peroxyde de benzoyle (association rétinoïde + érythromycine = Érylik) et dans les formes étendues ou d’évolution prolongée (association rétinoïde + peroxyde de benzoyle type Epiduo).

Peroxyde de benzoyle

Le peroxyde de benzoyle en crème ou en gel (2,5 %, 5 % voire 10 % sur le dos : Curaspot, Cutacnyl, Éclaran, Effacné, Pannogel, Panoxyl, Papclair, etc.), comédolytique et antibactérien, est recommandé en première intention, à raison d’une application par jour, dans le traitement des formes localisées d’acné à prédominance inflammatoire. Il expose à un risque d’irritation et de phototoxicité.

Ce produit est également indiqué, en association à une antibiothérapie générale, dans le traitement des formes étendues à prédominance inflammatoire, afin de limiter l’apparition de résistances bactériennes. Il expose à un risque de photosensibilisation et de décoloration des textiles et des phanères.

Acide azélaïque

L’acide azélaïque (Finacea gel, Skinoren crème) peut être appliqué en cas d’acné localisée à prédominance inflammatoire. Il expose à un risque d’intolérance locale, d’érythème, de desquamation, de prurit, de photosensibilisation, etc.

Antibiotiques

Les topiques antibiotiques à base d’érythromycine (Éryfluid lotion, Érythrogel gel, etc.) ou de clindamycine (Dalacine T Topic solution, Zindacline gel, etc.) ont une efficacité modeste et superficielle. Ils sont recommandés en seconde intention dans les formes localisées d’acné à prédominance inflammatoire, en cas d’intolérance au peroxyde de benzoyle. Ils s’appliquent 1 à 2 fois par jour après un nettoyage soigneux de la peau. L’association d’une antibiothérapie locale et d’une antibiothérapie générale n’est pas recommandée, pas plus que l’utilisation des antibiotiques locaux en monothérapie (risque de résistance bactérienne).

Traitement systémique

Isotrétinoïne

L’isotrétinoïne, un rétinoïde dérivé de la vitamine A, est recommandée par voie orale (Acnetrait, Contracné, Curacné, Procuta) dans le traitement des formes étendues ou d’évolution prolongée d’acné inflammatoire papulopustuleuse après échec des traitements antérieurs suivis avec rigueur pendant 3 mois, et dans les formes sévères. Depuis mai 2015, sa prescription initiale est réservée aux dermatologues.

La posologie usuelle est de 0,5 à 1 mg/kg/j en 1 à 2 prises au cours des repas. Les recommandations préconisent de débuter ce traitement à la dose de 0,5 mg/kg/j, voire à celle de 0,25 mg/kg/j dans les formes sévères avec forte composante rétentionnelle (acné nodulokystique, acné conglobata), afin d’éviter une possible aggravation initiale. Ce traitement, efficace après 4 à 8 semaines, est prolongé 6 à 12 mois. Il peut, dans certains cas, aggraver temporairement les lésions ou irriter la peau. La dose cumulée à ne pas dépasser lors d’une cure est de 100 à 150 mg/kg.

L’isotrétinoïne expose à une iatrogénie parfois sévère : aggravation de la dermatose imposant son arrêt et la prescription d’une corticothérapie générale, sécheresse cutanéomuqueuse, dépression avec risque suicidaire (surveiller la survenue d’éventuels signes de dépression et recourir si besoin à un traitement antidépresseur), troubles métaboliques.

L’association isotrétinoïne/cycline est contre-indiquée en raison d’un risque d’hypertension intracrânienne.

De plus et surtout, le traitement systémique par isotrétinoïne expose à un risque de malformation fœtale et présente des contre-indications strictes : femme en âge de procréer sans contraception efficace, grossesse, allaitement. Sa prescription est strictement encadrée. Les patients doivent respecter scrupuleusement les règles de surveillance.

Chez une patiente en âge de procréer, la prescription nécessite donc le recueil préalable de l’accord de soins et de contraception et la remise d’un carnet-patiente complété. La prescription est limitée à un mois et la poursuite du traitement nécessite une nouvelle prescription : elle est alors subordonnée à l’obtention d’un résultat négatif de test de grossesse réalisé tous les mois dans les 3 jours précédant la prescription (sa date et son résultat sont mentionnés dans le carnet) ; ce test est également obligatoire à la cinquième semaine après l’arrêt du traitement. La dispensation est effectuée au plus tard 7 jours après la prescription, après vérification que les mentions obligatoires figurent dans le carnet de la patiente dans lequel est notamment consignée chacune des délivrances.

Antibiotiques

Les antibiotiques sont indiqués par voie systémique dans le traitement des formes étendues et/ou d’évolution prolongée de l’acné à prédominance inflammatoire.

La doxycycline (Vibramycine : 100 mg/j) ou la lymécycline (Tétralysal : 300 mg/j) peuvent être prescrites en première intention en se limitant à 3 mois de traitement continu (la minocycline n’a plus, depuis 2012, d’indication dans le traitement de l’acné en raison d’un index thérapeutique défavorable). Ces cyclines sont contre-indiquées en association avec l’isotrétinoïne (risque d’hypertension intracrânienne), en cas de grossesse et chez l’enfant ‹ 8 ans. Elles entraînent un risque de photosensibilisation (surtout avec la doxycycline) et de toxidermie grave (surtout avec la minocycline), notamment chez les patients à peau pigmentée.

Une contre-indication aux cyclines fait recourir aux macrolides (érythromycine, 1 g/j), en association à des traitements locaux non antibiotiques (l’association d’une antibiothérapie locale et générale n’est pas recommandée).

Gluconate de zinc

Le gluconate de zinc (Effizinc, Rubozinc, etc.) peut être utilisé pour le traitement de l’acné inflammatoire minime à modérée en cas de contre-indication, d’efficacité insuffisante ou de mauvaise tolérance des autres traitements généraux. La posologie est de 30 mg/j en 1 prise à prendre à jeun le matin pendant 3 mois, puis de 15 mg/j. La durée de ce traitement n’est pas limitée.

Hormonothérapie

Le traitement hormonal de l’acné satisfait à un rationnel bien compris : il associe un estrogène et un progestatif antiandrogène (norgestimate, acétate de cyprotérone) administrés sur une période d’au moins 6 mois. Ces médicaments réservés à la femme ont un effet contraceptif : seule l’association triphasique éthinylestradiol (35 µg) + norgestimate (180, 215 et 250 µg) (Triafemi) dispose d’une AMM dans la contraception de la femme acnéique.

Un risque thromboembolique veineux et artériel significatif explique que l’ANSM ait alors estimé (janvier 2013) que le rapport bénéfice-risque de l’association acétate de cyprotérone + éthinylestradiol (Diane 35 ou générique) était défavorable et qu’elle ait suspendu l’AMM de ce médicament, qui avait été retiré du marché français en mai 2013. La commission européenne a toutefois estimé que ce rapport bénéfice/risque restait favorable mais a restreint l’indication de cette association au traitement de seconde intention de l’acné en renforçant ses contre-indications et mises en garde. Ayant donc été remise sur le marché en janvier 2014, elle est dorénavant réservée au traitement de seconde intention de l’acné modérée à sévère dans un contexte d’hyperandrogénie, après échec d’un topique ou d’un antibiotique systémique.

Hygiène de vie et acné

Acné, alimentation et tabac

Contrairement aux idées reçues, l’alimentation ne participe quasiment pas à la survenue ou au développement de l’acné (contrairement à ce qui est observé pour la rosacée), hormis peut-être lorsqu’elle est trop riche en glucides. L’affection ne doit donc pas empêcher de consommer de la charcuterie, des fromages ou encore du chocolat (dans tous les cas, il reste recommandé d’avoir une alimentation équilibrée !). Le rôle du tabagisme, discuté, serait défavorable.

Acné et stress

Le stress favorise la survenue de poussées d’acné en augmentant le tonus des neuromédiateurs libérés par les terminaisons nerveuses voisines des glandes sébacées.

Acné et soleil

Le soleil, s’il assèche les lésions dans un premier temps, en augmentant l’épaisseur de la peau et fait ainsi disparaître les boutons, n’en constitue pas moins un « faux-ami ». Les lésions réapparaissent sitôt qu’elles ne sont plus exposées aux ultra-violets, avec souvent un effet « rebond » spectaculaire. De nombreux médicaments antiacnéiques contre-indiquent l’exposition au soleil. Une protection efficace s’impose (écran total) et, surtout, il faut proscrire tout usage d’huile à bronzer grasse sur une peau acnéique.

Acné et soins de peau

La toilette est réalisée avec des gels ou des pains dermatologiques sans savon. Crèmes hydratantes ou émollientes permettent de limiter l’effet irritant des produits antiacnéiques. Il est recommandé de ne pas manipuler ni percer les microkystes et les comédons (risque de surinfection et d’extension des lésions).

Le maquillage d’une peau acnéique, s’il n’est pas conseillé, reste toutefois possible en employant des produits non comédogènes et en l’appliquant sur une peau propre et rigoureusement démaquillée chaque jour. Il existe des crèmes teintées (Dermablend, etc.) conçues pour les personnes souffrant d’acné.