La SFD mise  sur les nouvelles molécules

À la lumière des études de sécurité cardiovasculaire sur les molécules antidiabétiques qui se sont succédé depuis 2013, la plupart des sociétés savantes nationales ou internationales (ADA/EASD, AACE/ACE, NICE) ont modifié leurs recommandations sur la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 (DT2).

En France, les recommandations officielles restent celles de la HAS datées de 2013, en attendant la nouvelle mouture attendue au cours du premier semestre 2018. Les résultats des grandes études d’intervention ont permis d’apporter un éclairage nouveau sur la sécurité cardiovasculaire des derniers anti-hyperglycémiants, leur balance bénéfices/risques et leur place dans la stratégie thérapeutique du DT2. C’est pourquoi la prise de position 2017 de la SFD, s’appuyant sur ces arguments fournis par la littérature, tourne le dos aux recommandations de la HAS qui considère la metformine et les sulfamides comme les pierres angulaires de la prise en charge médicamenteuse.

La SFD accorde plutôt une place importante aux classes thérapeutiques plus récentes comme les gliptines/inhibiteurs de la DPP-4, les analogues du GLP1 ou encore les gliflozines/inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type (iSGLT2), ces derniers n’étant pas disponibles en France contrairement à la majorité des pays occidentaux.

Les hypoglycémies et la sécurité cardiovasculaire d’abord

La prise de position SFD met en avant deux points fondamentaux, la sécurité cardiovasculaire et la gestion du risque hypoglycémique. Les études SAVOR, EXAMINE et TECOS pour les inhibiteurs de la DPP-4, LEADER et Sustain 6 pour les analogues du GPL1, OUTCOME, CANVAS et EMPA-REG pour les SGLT2 ont toutes rassuré sur l’absence de surrisque cardiovasculaire. Avec le bémol que l’on manque de données sur le haut risque cardiovasculaire.

Dans cette prise de position, les experts de la SFD n’hésitent pas à proposer la bithérapie d’emblée lorsque le déséquilibre initial est important. De plus, en cas d’échec de la monothérapie par metformine, l’association metformine et iDPP4 a les faveurs de la SFD et supplante la bithérapie metformine-sulfamides préconisée par la HAS, en raison d’un risque hypoglycémique bien moindre mais aussi de données favorables concernant la sécurité cardiovasculaire des gliptines.

Autre divergence avec les recommandations 2013 de la HAS, le choix de l’insuline basale. Au lieu de l’insuline NPH, la SFD lui préfère l’analogue lent, et particulièrement les biosimilaires de l’insuline glargine U100. Pour une médecine personnalisée, la SFD a détaillé la marche à suivre pour chaque situation particulière (diabétiques âgés de plus de 75 ans, en insuffisance rénale chronique, en situation d’obésité, en insuffisance cardiaque etc.). Les cibles glycémiques doivent elles aussi être individualisées, tenant compte de la fragilité du patient. Alors que les diabétiques nouvellement diagnostiqués sans antécédent cardiovasculaire et à l’espérance de vie supérieure à 15 ans doivent viser une HbA1c inférieure ou égale à 6,5 %, atteinte au moyen de modifications d’hygiène de vie et de traitements dépourvus de risque hypoglycémique, les patients âgés dépendants ou fragiles peuvent se contenter d’une HBA1c inférieure ou égale à 9 %. La SFD a promis de réactualiser sa prise de position tous les deux ans.