Quelques définitions
Les disques intervertébraux sont les « coussinets » qui assurent la stabilité et la mobilité vertébrales et amortissent les pressions quotidiennes s’exerçant sur la colonne vertébrale (poids corporel, forces de contraction musculaire, mouvements du rachis). Ils sont constitués des plaques cartilagineuses, d’une partie centrale gélatineuse, le nucleus pulposus, et d’une partie périphérique fibreuse, l’annulus fibrosus.
Les articulations interapophysaires postérieures permettent de guider les mouvements de la colonne vertébrale.
Les trous de conjugaison sont les orifices délimités par les pédicules des vertèbres. À travers eux, sortent les nerfs spinaux, ou nerfs rachidiens, en provenance de la moelle épinière.
Le nerf sciatique est constitué de la réunion de deux racines nerveuses : celle située entre L4 et L5, et celle située entre L5 et S1.
La lombosciatique est définie par une douleur lombaire avec une irradiation douloureuse distale dans le membre inférieur de topographie radiculaire L5 ou S1.
Les lombosciatiques communes comprennent les lombosciatiques d’origine discale et les lomboradiculalgies liées à l’arthrose vertébrale. La lombosciatique discale présente les caractéristiques suivantes : survenant suite à un effort, chez des sujets à antécédents de lombalgies ou de sciatiques, unilatérale, monoradiculaire, précédée généralement de lombalgies aiguës, de rythme mécanique, d’évolution en principe régressive.
Les lombosciatiques symptomatiques, plus rares mais plus graves, sont celles qui révèlent des affections rachidiennes ou extra-rachidiennes diverses (inflammatoires, infectieuses, tumorales…).
La queue-de-cheval est la partie terminale de la moelle épinière et comprend les trois dernières racines lombaires et les racines sacrées innervant le périnée.
Un peu de physiopathologie
La hernie discale est le résultat d’une migration du nucleus dans l’espace intervertébral. En effet, l’annulus se fissure suite à une sollicitation excessive du rachis, un effort répété, le port de chaussures à talon, ou encore suite aux pressions exercées par le simple poids du corps. C’est par cette fissure que le nucleus s’insère et migre.
La hernie discale peut alors atteindre les racines nerveuses et provoquer une sciatique, encore appelée lombosciatique, ou une cruralgie selon le lieu où elle se situe (L5 ou S1 pour la sciatique, L3 ou L4 pour la cruralgie). La douleur est unilatérale et débute au niveau lombofessier. Lorsque la racine L5 est touchée, la douleur suit un chemin du côté externe de la cuisse et du mollet et au-dessus du pied jusqu’au gros orteil. Lorsque la racine S1 est touchée, le trajet de la douleur commence derrière la cuisse et se poursuit derrière le mollet et enfin sur le côté extérieur du pied (les trois derniers orteils). Des fourmillements peuvent aussi être ressentis le long de ces trajectoires. La douleur est mécanique le plus souvent : elle est donc maximale le soir et calmée par le repos. Elle peut aussi être inflammatoire et donc être plus importante le matin, voire réveiller le patient. Les efforts de défécation, de toux, ou encore les éternuements aggravent la douleur. Elle est aussi accentuée par la station debout. Outre la douleur et les fourmillements, il peut y avoir un déficit moteur des releveurs du pied et des orteils (racine L5) permettant de marcher sur les talons, ou des extenseurs du pied (racine S1) permettant de marcher sur la pointe des pieds.
Les mots du conseil
Quelles sont les urgences médicales ?
Le syndrome de la queue-de-cheval est dû à la compression de plusieurs racines au niveau de la queue-de-cheval. Il inclut une douleur sciatique, un déficit sensitif bilatéral mais souvent asymétrique, des troubles sphinctériens (fuite urinaire, dysurie, anesthésie ou hypoesthésie en selle, troubles sexuels…).
La sciatique paralysante correspond principalement à un déficit moteur des extenseurs et releveurs du pied, qui apparaît souvent vers le 3e ou 4e jour d’évolution alors que la douleur ressentie est moins forte en raison d’une ischémie radiculaire.
La sciatique hyperalgique, qui n’est pas calmée par les corticoïdes ou les antalgiques de différents niveaux, nécessite un examen en urgence.
Les mots qui rassurent.
La plupart du temps, une sciatique guérit en six à huit semaines sous traitement médical.
Une sciatique guérit spontanément sans traitement chirurgical dans près de 95 % des cas.
J’ai déjà eu une sciatique. Pourquoi dois-je consulter ?
D’une part, l’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’éliminer une urgence : un examen le premier jour est nécessaire pour éliminer une radiculalgie symptomatique. Ensuite, revoir le patient trois à quatre jours après permet de ne pas passer à côté d’une sciatique paralysante. Durant ce délai, il est conseillé au patient de faire matin et soir deux pas sur la pointe des pieds et deux pas sur les talons pour vérifier l’absence de début de paralysie et avancer la deuxième consultation si besoin.
D’autre part, le diagnostic différentiel est important car il décide de la démarche thérapeutique à suivre. Par exemple, la kinésithérapie est contre-indiquée dans la sciatique dans sa phase aiguë et la chirurgie est contre-indiquée dans la lombalgie. Or, dans la lombalgie, le patient peut ressentir une douleur jusqu’au haut de la cuisse parfois. De même, d’autres pathologies entraînent des douleurs irradiantes qui peuvent être confondues avec les symptômes d’une radiculalgie. C’est le cas par exemple de certaines coxopathies, ou encore des tendinopathies du moyen fessier.
En quoi consiste l’examen médical ?
L’interrogatoire prend une place importante dans l’élaboration du diagnostic. Il consiste à se renseigner sur la façon dont a débuté la douleur, le siège et le trajet de celle-ci, son rythme (phénomène mécanique ou inflammatoire), son évolution, ses antécédents, l’exacerbation des douleurs lors des efforts de toux, d’éternuement, de défécation.
L’examen clinique consiste à évaluer la raideur rachidienne en mesurant la distance mains sol lorsque le sujet se penche en avant et tente de toucher le sol et en mesurant l’indice de Schober, à rechercher l’existence d’une attitude antalgique, la présence d’une contracture musculaire paravertébrale, le signe de la sonnette, la présence de signes neurologiques déficitaires sensitifs ou moteurs, le signe de Lasègue. Celui-ci consiste à mesurer l’angle que fait la jambe avec le plan du lit au réveil de la douleur radiculaire, lorsque le patient est positionné en décubitus dorsal et qu’on lui soulève le membre inférieur maintenu en extension. Cet angle révèle la sévérité de la radiculalgie. La recherche d’un steppage à la marche, correspondant à un trébuchement, permet de repérer une sciatique paralysante.
Au terme de la consultation, les éléments sont suffisants pour suspecter une lombosciatique commune d’origine discale ou arthrosique ou une lombosciatique symptomatique plus grave.
Est-ce qu’on va me faire une radio ?
En dehors des lombosciatiques symptomatiques et des urgences diagnostiques et thérapeutiques, aucun examen d’imagerie n’est préconisé au début d’une lombosciatique commune chez l’adulte jeune. Une radiographie standard du rachis et du bassin (le cliché de De Sèze) sera préconisée si la douleur persiste au-delà de deux semaines ou s’aggrave. La tomodensitométrie permet d’évaluer la forme, le volume, le siège d’une hernie. Ces critères ne déterminant pas la gravité de la sciatique, elle ne sera demandée que dans des circonstances particulières (douleur persistant plus de deux mois, suspicion d’une sciatique grave…), de même que l’IRM ou encore la discographie.
Dois-je rester au lit ?
Il apparaît qu’un repos au lit n’est pas si bénéfique qu’on le pensait avant. Il n’est donc plus recommandé, sauf si une forte intensité de la douleur l’impose. Il est souhaitable si possible de poursuivre des activités ordinaires compatibles avec la douleur.
Va-t-on m’opérer ?
En dehors des urgences chirurgicales, la chirurgie ne sera envisagée que dans des cas particuliers : récidives rapprochées, échec d’un traitement médical bien conduit au-delà de six semaines (ou plus selon les cas), sciatique hyperalgique.
Il existe diverses alternatives à la discectomie. La chimionucléolyse à la papaïne a disparu mais elle a laissé place à d’autres techniques percutanées telles que la nucléotomie au laser.
Pourquoi le médecin ne m’a-t-il pas prescrit de séances de kiné ?
Les manipulations des vertèbres et les séances de kinésithérapie ne sont pas indiquées dans la phase aiguë d’une radiculalgie. Il existe en effet un risque non négligeable d’aggravation et de sciatique paralysante ou de syndrome de la queue-de-cheval. Elles seront prescrites après la guérison pour prévenir une récidive, en remusclant les zones concernées.
Les gestes préconisés pour tourner le dos à la sciatique.
Dans la lombosciatique comme dans la lombalgie, les conseils en terme de posture, de gestes à faire et à ne pas faire ne manquent pas. Il ne sera jamais inutile de répéter comment attraper un objet par terre : plier les genoux en gardant le dos droit au lieu de se pencher en avant. C’est aux jambes de travailler, pas au dos ! Les objets lourds doivent être portés avec les deux mains. Pour se lever du lit, conseiller de se positionner sur le côté avant de s’asseoir en s’appuyant d’un bras puis de se relever d’un bloc. Et tant qu’à parler du lit, conseiller un matelas de fermeté moyenne et d’éviter les lits trop bas.
Pour ceux qui travaillent assis toute la journée, conseiller un siège ferme et bien avancé sous la table pour maintenir le dos droit.
La souplesse du dos doit être entretenue par des étirements réguliers et par la pratique d’un sport non violent tel que la natation, la marche, le yoga, le vélo.
Les produits conseils
Les antalgiques et les anti-inflammatoires sont les plus prescrits. Selon l’intensité de la douleur et après échec des paliers 1 puis 2, on peut avoir recours à la morphine.
Les anti-inflammatoires et les décontracturants musculaires sont également très prescrits lors de la phase aiguë d’une sciatique. Les anti-inflammatoires utilisés par voie topique, tel le kétoprofène en gel, sont indiqués dans le traitement symptomatique de la lombalgie chronique. Il convient le plus souvent d’y associer la voie orale pour espérer un plus grand bénéfice.
Les corticoïdes par voie orale ne sont pas efficaces dans la lombosciatique. En revanche, des infiltrations de corticoïdes peuvent être préconisées à raison de deux ou trois infiltrations épidurales.
Le port d’une ceinture de soutien lombaire peut être utile suite à une crise ou pendant certaines activités professionnelles ou de loisir, ou encore lors d’un long trajet en voiture. Elle permet d’éviter de faire des mouvements trop brutaux et de diminuer les contraintes au niveau des vertèbres.
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